「やめたい」はどこにある？―禁煙外来の第一歩は薬ではなく意志の確認

状況の整理

・22歳の大学生の男性で、20歳から1日10本程度をたばこを吸っている。自分で何度か禁煙を試みたがうまくいかなかった。 ・禁煙外来の受診は友人に勧められたためで、本人が自分からやめたいと強く思って来たのかはまだわからない。 ・既往歴に特記すべきことはなく、喫煙による病気がすでにあるわけではない。

考え方

禁煙治療を成功させるうえで最も大事なのは、本人の「やめたい」という気持ち（禁煙の意志）である。禁煙の補助薬は離脱症状（イライラ、集中できない、強い喫煙欲求など）を和らげるが、意志がないまま薬だけを使ってもうまくいかない。また、保険を使った禁煙治療（ニコチン依存症管理料の算定）には、「直ちに禁煙しようと考えていること」と「禁煙治療を受けることに文書で同意していること」が条件として含まれている。 そのため、初めて受診した人には、まず喫煙の害、禁煙のメリット、禁煙外来の治療内容（期間、使う薬、費用、保険が使えるかどうか）などを説明する。そのうえで、本人が今すぐ禁煙する気があるかを確認し、意志があれば治療を始める。意志が固まっていなければ、禁煙の動機を高めるはたらきかけを行う。 本例は自力での禁煙に何度も失敗しており、ニコチン依存の状態にあると考えられる。医療者の支援を受けるよい機会であり、追い返したり先送りしたりせず、上記の手順で対応する。

保険で禁煙治療を受けるための条件（ニコチン依存症管理料の対象患者、2016年度改定後）

①ニコチン依存症のスクリーニングテスト（TDS：Tobacco Dependence Screener）で5点以上であり、ニコチン依存症と診断されること ②35歳以上の場合、Brinkman指数が200以上であること（35歳未満では問わない） ③直ちに禁煙しようと考えていること ④禁煙治療について説明を受け、治療を受けることを文書で同意していること TDSは10項目の質問に「はい」「いいえ」で答える検査で、「はい」1つにつき1点（10点満点）となる。

標準的な禁煙治療の流れ

・12週間で計5回の診察（初回、2週後、4週後、8週後、12週後）を行う。 ・毎回、呼気中の一酸化炭素濃度を測って喫煙していないことを確認し、禁煙を続けるための助言を行う。 ・禁煙補助薬として、ニコチン製剤（パッチ、ガム）やバレニクリンがある。ニコチンパッチは医療用と市販用がある。

短時間の禁煙支援（5Aアプローチ）

・Ask（喫煙状況をたずねる）→Advise（禁煙をはっきり勧める）→Assess（禁煙する気があるかを評価する）→Assist（禁煙を支援する）→Arrange（再診やフォローアップを決める）の5段階で進める。 ・禁煙する気がまだない人には、喫煙のリスクや禁煙のメリットを伝えて動機を高めることを目指す。

行動変容ステージモデル

・無関心期（6か月以内に禁煙する気がない）→関心期（6か月以内に禁煙を考えている）→準備期（1か月以内に禁煙しようと考えている）→実行期（禁煙して6か月未満）→維持期（禁煙して6か月以上）。 ・ステージに合わせて支援の内容を変える。本例のように受診のきっかけが他人の勧めである場合は、まず本人がどのステージにいるかを確認することが出発点となる。