帯状の水疱が全身へ―免疫抑制患者の汎発性帯状疱疹は「水痘」として扱え

所見の整理

・72歳男性。皮膚筋炎で1か月前から入院中であり、副腎皮質ステロイドと免疫抑制薬を内服している。高齢であることに加え、細胞性免疫が強く抑えられた状態（免疫不全状態）にある。 ・2日前に左上腹部に痛みを伴う皮疹が出て、1日前から抗ウイルス薬の全身投与が始まっている。片側の一定の範囲に痛みを伴って出る皮疹で、抗ウイルス薬が使われていることから、帯状疱疹と診断されていると読み取れる。 ・今朝になって、体幹と四肢に孤立性の皮疹が多発してきた。写真では、左上腹部に紅斑を基盤として小水疱・膿疱が集まっている（帯状疱疹の本来の病変）。そのほかの胸腹部にも、紅暈（周囲の赤み）を伴う小水疱が散らばっている。

診断へのプロセス

帯状疱疹は、初感染（水痘）のあと脊髄後根神経節などの知覚神経節に潜伏していた水痘・帯状疱疹ウイルス（VZV）が、加齢・免疫抑制・ストレスなどを契機に再び活性化して起こる。通常は一つの神経の支配領域（デルマトーム）に沿って、片側に帯状に皮疹が出る。 免疫不全状態の患者では、ウイルスが血流に入り（ウイルス血症）、デルマトームを越えて全身に水痘のような小水疱が散らばることがある。これを汎発性帯状疱疹とよぶ（目安として、もとの病変から離れた部位に20個以上の水疱が出たもの）。本例は、免疫抑制状態の患者で帯状疱疹の発症後に体幹・四肢へ孤立性の水疱が多発しており、汎発性帯状疱疹と診断できる。

問われていること

汎発性帯状疱疹の患者への対応である。汎発化した病変からは、水痘と同じようにウイルスが大量に排出され、空気感染（飛沫核感染）や接触感染で周囲にうつる。病棟には、水痘にかかったことのない人や、本例と同じく免疫が落ちていて重症化しやすい入院患者がいる可能性がある。したがって水痘に準じた感染対策、すなわち個室（できれば陰圧個室）への隔離が必要である。あわせて、免疫不全者での重症例として、アシクロビルの点滴静注などの十分な抗ウイルス治療を続ける。

帯状疱疹の概要

・原因：VZV（水痘・帯状疱疹ウイルス、ヒトヘルペスウイルス3型）の再活性化。初感染では水痘を起こし、その後は知覚神経節に潜伏する。 ・誘因：加齢（50歳以上で増える）、悪性腫瘍、HIV感染症、副腎皮質ステロイド・免疫抑制薬・抗癌薬の使用、造血幹細胞移植・臓器移植後など、細胞性免疫が低下する状態。 ・症状：皮疹に先立って、または同時に、片側のデルマトームに沿った神経痛のような痛みが出る。続いて紅斑、その上に集まって生じる小水疱が出て、膿疱、びらん、痂皮へと変わり、約3週間で治る。胸髄の神経領域（体幹）に最も多く、次いで三叉神経第1枝の領域に多い。 ・合併症：帯状疱疹後神経痛（高齢者で多い）、Ramsay Hunt症候群（顔面神経麻痺・耳介の疱疹・難聴やめまい）、眼部帯状疱疹による角膜炎・ぶどう膜炎、運動神経麻痺、髄膜炎・脳炎、汎発性帯状疱疹（肺炎や肝炎などの内臓病変を伴うこともある）。

汎発性帯状疱疹

・本来の帯状の病変に加えて、デルマトームを越えた全身に水痘のような小水疱が散らばる。ウイルス血症を反映している。 ・免疫不全者に多く、肺炎・肝炎・脳炎などを合併すると致命的になりうる。 ・治療：アシクロビルの点滴静注を行う。腎機能障害がある場合は、腎機能に合わせて用量を調整する（アシクロビルは腎排泄であり、過量になると腎障害や精神神経症状を起こす）。

VZV感染症の感染対策

・水痘と汎発性帯状疱疹：空気感染予防策と接触感染予防策。陰圧個室に隔離し、すべての皮疹が痂皮化するまで続ける。 ・免疫が正常な人の限局性帯状疱疹：標準予防策に加えて、病変を覆い接触感染予防策をとる。病変を覆えない場合や免疫不全者の場合は、汎発化が否定できるまで空気感染予防策も考慮する。 ・水痘の感染力は、発疹出現の1〜2日前から全ての皮疹が痂皮化するまで続く。 ・曝露後の対応：免疫のない人が曝露した場合、曝露後72時間以内なら水痘ワクチンの緊急接種で発症予防が期待できる（生ワクチンなので免疫不全者や妊婦は除く）。ワクチンが使えない高リスク者には、免疫グロブリンや抗ウイルス薬の予防投与が検討される。

水痘とReye症候群

・小児の水痘・インフルエンザにサリチル酸系薬剤（アスピリンなど）を使うとReye症候群が起こりやすくなることが指摘され、15歳未満の水痘・インフルエンザ患者には原則として使わない。解熱にはアセトアミノフェンを用いる。