やせた高齢女性の腸閉塞を見たら―骨盤の「狭い抜け道」に潜む大腿ヘルニアと閉鎖孔ヘルニア

正解はb, dです

選択肢考察

1. ×a.  臍ヘルニア

   臍ヘルニア（いわゆる「でべそ」）は、出生後に臍帯が脱落した後の臍輪（臍の筋膜の孔）の閉鎖が不完全なために生じ、新生児・乳児、とくに低出生体重児に多い。多くは1〜2歳頃までに臍輪が閉じて自然治癒し、嵌頓はまれである。成人では妊娠・腹水・肥満など腹圧の上昇を背景に後天的に生じることがあるが、高齢女性の占める割合が特に高いヘルニアとはいえない。

2. ○b.  大腿ヘルニア

   大腿ヘルニアは、鼠径靱帯の下方にある大腿輪から大腿管を通って脱出し、鼠径靱帯より下（尾側）の大腿内側上部に膨隆をつくる。女性は骨盤が広く大腿輪が大きいことに加え、加齢や出産で周囲組織が脆弱化するため、中高年以降の女性に多く、右側にやや多い。ヘルニア門が鼠径靱帯・裂孔靱帯（Gimbernat靱帯）・恥骨筋膜などの硬い組織に囲まれて狭いため、嵌頓を起こしやすく、緊急手術となる頻度が鼠径ヘルニアより高い。

3. ×c.  内鼠径ヘルニア

   内鼠径ヘルニア（直接鼠径ヘルニア）は、下腹壁動静脈より内側の鼠径管後壁（Hesselbach三角）の筋膜が脆弱化して腹膜とともに直接突出する後天性のヘルニアである。加齢による筋膜の弱化や、慢性の咳・便秘・前立腺肥大症による排尿時のいきみなど腹圧上昇が誘因となり、中高年の男性に多い。ヘルニア門が広いため嵌頓は比較的まれである。

4. ○d.  閉鎖孔ヘルニア

   閉鎖孔ヘルニアは、骨盤の閉鎖孔のうち閉鎖神経・閉鎖動静脈が通る閉鎖管を通って腸管などが脱出するもので、やせた多産の高齢女性に典型的にみられる。脂肪組織の減少により閉鎖管周囲の隙間が広がること、女性の骨盤が広く閉鎖管も大きいことが関与する。体表から膨隆を触れにくいため診断が遅れやすく、嵌頓による腸閉塞（小腸の一部だけが挟まるRichter型も多い）で発見されることが多い。ヘルニア内容が閉鎖神経を圧迫すると大腿内側から膝にかけての疼痛・しびれが生じ、これをHowship-Romberg徴候といい、股関節の伸展・外転・内旋で増強する。診断には骨盤部CTが有用である。

5. ×e.  外鼠径ヘルニア

   外鼠径ヘルニア（間接鼠径ヘルニア）は、下腹壁動静脈より外側の内鼠径輪から鼠径管に沿って脱出するもので、胎生期の腹膜鞘状突起が閉鎖せずに残ることが主な原因である。小児のヘルニアの大部分を占め（男児に多い）、成人でも最も頻度の高いヘルニア型で男性優位である。乳児期以降は自然治癒がほとんど期待できないため手術適応となる。高齢女性に特徴的なヘルニアではない。