II音をまたいで鳴り続ける雑音―連続性雑音は「血管どうしの短絡」を探せ

正解はb, eです

選択肢考察

1. ×a.  肺動脈狭窄症

   肺動脈弁狭窄では、収縮期に右室から狭い弁口を通って肺動脈へ駆出される血流が乱流となり、胸骨左縁第2肋間を最強点とする収縮期駆出性雑音を生じる。しばしば収縮期駆出音（クリック）やII音の分裂・肺動脈成分（IIp）の減弱を伴う。拡張期には弁口を通る順行性の血流は生じないため、連続性雑音にはならない。

2. ○b.  動脈管開存症

   動脈管は胎児期に肺動脈から大動脈へ血液を流すバイパスで、通常は出生後数日以内に機能的に閉鎖する。これが閉じずに残るのが動脈管開存症（patent ductus arteriosus：PDA）である。出生後は大動脈圧が収縮期・拡張期とも肺動脈圧を上回るため、大動脈から肺動脈へ常に左右短絡血流が流れ、胸骨左縁第2肋間（左鎖骨下部）を最強点とする連続性雑音（収縮後期からII音付近で最大となる機械様雑音：machinery murmur）を聴取する。脈圧の増大（拡張期血圧の低下）や反跳脈も特徴である。ただし肺高血圧が進行して肺動脈圧が上昇すると、拡張期の圧較差が消えて連続性雑音は聴かれなくなる（さらに進行すると右左短絡となるEisenmenger化）。

3. ×c.  心室中隔欠損症

   心室中隔欠損症（ventricular septal defect：VSD）では、収縮期に左室圧が右室圧を大きく上回るため左室から右室へ短絡血流が生じ、胸骨左縁第3〜4肋間を最強点とする汎収縮期雑音を聴取する。拡張期には両心室の圧がともに低く圧較差がほとんどないため、短絡による雑音は生じない。短絡量が多い場合、増加した肺血流が左房から僧帽弁を通過することで心尖部に拡張中期ランブル（相対的僧帽弁狭窄音）が聴かれることはあるが、これは連続性雑音ではない。なお、VSDに大動脈弁逸脱による大動脈弁閉鎖不全を合併すると収縮期と拡張期の雑音（to-and-fro雑音）となるが、II音で途切れる点で連続性雑音とは区別される。

4. ×d.  大動脈弁狭窄症

   大動脈弁狭窄症では、収縮期に左室から狭窄した大動脈弁口を通る駆出血流によって、胸骨右縁第2肋間を最強点とし頸部へ放散する収縮期駆出性雑音（漸増漸減型）を聴取する。先天性では二尖弁などが原因となり、駆出音（クリック）を伴うことがある。拡張期には雑音を生じる血流がないため、連続性雑音にはならない。

5. ○e.  先天性冠状動脈瘻

   先天性冠状動脈瘻（冠動静脈瘻、coronary artery fistula）は、冠動脈が毛細血管床を介さずに心腔や血管へ直接交通する先天奇形である。流入先は右室・右房・肺動脈・冠静脈洞など右心系が大部分を占める。冠動脈（大動脈と同等の高圧）と右心系（低圧）との間には収縮期・拡張期を通じて圧較差があるため、短絡血流が持続し連続性雑音を生じる。冠血流は拡張期優位であるため、雑音は拡張期に強調されることが多く、最強点はPDAより低い位置（胸骨左縁下部など、流入部位に対応する部位）になりやすい点がPDAとの鑑別点となる。なお、まれに左室へ流入する場合は、収縮期には左室圧が高く短絡が生じないため拡張期雑音のみとなる。