血小板はどこで消えている？―ITPを「破壊か産生か」で読み解く

免疫性血小板減少性紫斑病（immune thrombocytopenia：ITP、旧称 特発性血小板減少性紫斑病）の検査所見を問う問題である。 ITPは、血小板膜糖蛋白（GPIIb/IIIaなど）に対する自己抗体が血小板に結合し、主に脾臓のマクロファージに捕捉・破壊されることで血小板が減少する自己免疫疾患である。自己抗体は骨髄の巨核球にも作用して血小板産生をある程度抑制すると考えられているが、病態の中心は末梢での血小板破壊の亢進である。 この病態から、所見は次のように予測できる。 ・減少するのは血小板だけ：赤血球系・白血球系は原則として保たれる（出血が多ければ二次的に貧血を生じうる）。 ・骨髄は血小板を補おうとする：骨髄の巨核球数は正常か増加し、血中には産生されたばかりの幼若な血小板（網血小板）の割合が増える。 ・トロンボポエチン（TPO）は著しくは上昇しない：TPOは主に肝臓で一定量産生され、血小板や巨核球の表面受容体に結合して除去される。ITPでは巨核球量が保たれているため、TPOは正常〜軽度上昇にとどまる。 これは、骨髄での産生自体が低下している再生不良性貧血などとの対比で理解するとよい。再生不良性貧血では巨核球が減少し、網血小板比率は増えず、TPOは著明に上昇する。つまり「破壊の亢進」か「産生の低下」かを見分けることが、血小板減少の鑑別の鍵となる。

ITPの概要

・小児型：ウイルス感染やワクチン接種の後に急性発症することが多く、多くは6か月以内に自然寛解する。 ・成人型：20〜40歳代の女性と高齢者に多く、慢性に経過しやすい。 ・症状：点状出血・紫斑などの皮膚粘膜出血、歯肉出血、鼻出血、月経過多。脾腫は通常みられない。

診断の考え方

血小板減少（10万/μL未満）があり、他の血球系に異常がなく、血小板減少をきたす他の疾患（偽性血小板減少症、薬剤性、SLE、肝硬変による脾機能亢進、骨髄疾患など）を除外して診断する。補助所見として、網血小板比率の増加、血漿TPOの軽度上昇にとどまること、骨髄巨核球の正常〜増加、抗GPIIb/IIIa抗体産生B細胞の増加などがある。なお血小板関連IgG（PAIgG）は他の病態でも上昇するため特異性が低い。

治療の概要（成人）

・Helicobacter pylori陽性例：まず除菌療法を行う（除菌により血小板数が回復する例がある）。 ・第一選択：副腎皮質ステロイド（プレドニゾロン）。 ・第二選択以降：TPO受容体作動薬、リツキシマブ（抗CD20抗体）、脾臓摘出術、脾チロシンキナーゼ阻害薬（ホスタマチニブ）など。 ・緊急時・手術前：免疫グロブリン大量療法、血小板輸血（効果は一時的）。

血小板減少の鑑別：破壊亢進か産生低下か

・破壊・消費の亢進（ITP、TTP、DICなど）：骨髄巨核球は正常〜増加、網血小板比率は増加。 ・産生低下（再生不良性貧血、白血病、骨髄異形成症候群など）：骨髄巨核球は減少（骨髄異形成症候群では異形成を伴い必ずしも減少しない）、網血小板比率は増加せず、TPOは著明に上昇。