脂っこい夕食のあとに来た右季肋部痛―急性胆嚢炎は「冷やして、抜いて、取る」

所見の整理

・66歳女性。夕食後（脂肪の多い食事のあとは胆嚢が収縮しやすい）に上腹部痛が始まり、翌日に増悪した。 ・高血圧症と脂質異常症があり、身長155 cm・体重58 kgでBMIは約24 kg/m2とやや高めである。中年以降の女性で肥満傾向・脂質異常症があることは、コレステロール系胆石の危険因子に合致する。 ・発熱（38.2℃）、白血球増多（15,800/μL）、CRP上昇（9.8 mg/dL）があり、全身性の炎症反応がある。 ・右季肋部に強い圧痛があるが、反跳痛はなく、汎発性腹膜炎の所見はない。 ・総ビリルビン0.9 mg/dL、AST 28 IU/L、ALT 18 IU/Lはいずれも基準範囲内で、黄疸や肝胆道系酵素の上昇はない。総胆管結石や胆管炎の可能性は低い。 ・腹部造影CTでは、胆嚢の腫大と壁肥厚、胆嚢内（頸部付近）の石灰化した結石を認める。

診断へのプロセス

上腹部痛の鑑別には、胃・十二指腸潰瘍、急性膵炎、急性胆管炎、急性胆嚢炎などがある。右季肋部の限局した強い圧痛（Murphy徴候に相当する局所所見）、発熱と炎症反応の上昇、CTでの胆嚢腫大・壁肥厚と胆嚢結石から、胆嚢結石が胆嚢頸部や胆嚢管に嵌頓して起こった急性胆嚢炎（急性結石性胆嚢炎）と診断できる。肝胆道系酵素とビリルビンが正常なため、胆管炎や総胆管結石は考えにくい。 急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン（Tokyo Guidelines 2018：TG18）の重症度判定では、臓器障害がないため重症（Grade III）ではない。白血球18,000/μL超、右上腹部の有痛性腫瘤触知、症状持続72時間超、壊疽性胆嚢炎など著明な局所炎症のいずれも示されていないため、軽症（Grade I）と考えられる。

治療の考え方

急性胆嚢炎の治療は、絶食・輸液・抗菌薬投与による初期治療と、胆嚢摘出術を中心とした根本治療からなる。全身状態が手術に耐えられれば、発症早期（入院後早期）の腹腔鏡下胆嚢摘出術が推奨される。手術リスクが高い場合や、初期治療に反応しない場合は、胆嚢ドレナージで胆嚢内圧を下げ、炎症を鎮めてから待機的に胆嚢摘出術を行う。出血性病変に対する治療や、炎症急性期の結石破砕は適応にならない。

急性胆嚢炎の病態

約90%は胆嚢結石による急性結石性胆嚢炎である。結石が胆嚢頸部や胆嚢管に嵌頓して胆汁がうっ滞し、胆嚢内圧の上昇、粘膜障害、化学的炎症、細菌感染と進展する。無石胆嚢炎は、重症患者、長期絶食、手術後などにみられる。

診断（TG18）

A 局所の炎症所見：Murphy徴候（右季肋部を圧迫したまま深吸気させると、痛みで吸気が止まる）、右上腹部の腫瘤触知・自発痛・圧痛 B 全身の炎症所見：発熱、CRP上昇、白血球数上昇 C 画像所見：胆嚢腫大、胆嚢壁肥厚、嵌頓結石、胆嚢周囲の液体貯留など AとBが1つずつあれば疑診、さらにCがあれば確診とする。画像検査は腹部超音波検査が第一選択で、CTは合併症（壊疽、穿孔、膿瘍）の評価に有用である。

重症度（TG18）

・重症（Grade III）：循環障害、中枢神経障害、呼吸機能障害、腎機能障害、肝機能障害、血液凝固異常のいずれかの臓器障害を伴う。 ・中等症（Grade II）：白血球18,000/μL超、右季肋部の有痛性腫瘤触知、症状出現後72時間超の持続、顕著な局所炎症所見（壊疽性胆嚢炎、胆嚢周囲膿瘍、肝膿瘍、胆汁性腹膜炎、気腫性胆嚢炎など）のいずれかを伴う。 ・軽症（Grade I）：上記に当てはまらない。

治療方針の概略

・全例で、絶食・輸液・抗菌薬・鎮痛薬による初期治療を行う。 ・軽症：早期の腹腔鏡下胆嚢摘出術が第一選択である。 ・中等症：手術リスクが許せば、経験豊富な施設で早期の腹腔鏡下胆嚢摘出術を行う。難しければ胆嚢ドレナージや保存的治療を行い、待機的に手術する。 ・重症：臓器サポートを行う。条件を満たせば早期手術も考慮するが、多くは胆嚢ドレナージを先に行う。 ・胆嚢ドレナージには、PTGBDのほか、経皮経肝胆嚢穿刺吸引（PTGBA）、内視鏡的経乳頭的胆嚢ドレナージ、超音波内視鏡下胆嚢ドレナージなどがある。

胆石の種類

コレステロール胆石（胆嚢結石で最多）と、色素胆石（ビリルビンカルシウム石、黒色石）などに分けられる。コレステロール胆石の危険因子として「5F」（female：女性、forty：40歳代以上、fatty：肥満、fertile：多産、fair：白人）が知られる。石灰化の有無はCTで評価でき、溶解療法やESWLの適応判断に用いる。