急速に進む認知症と周期的なピクつき―プリオン病で本当に警戒すべき検体とは
第109回医師国家試験 I問題 第69問
国試問題にチャレンジ
75歳の女性。意識混濁のため搬入された。4か月前から易怒性，興奮および不眠が出現し，健忘が急速に進行した。1か月前から床上生活となり，幻視も出現して意思疎通が困難となった。昨日から意識が混濁し回復しないため救急搬送された。海外渡航歴，輸血歴および手術歴はない。意識レベルはJCSⅠ-3。開瞼しているが眼球は浮動しており，追視せず意思疎通は困難である。身長155 cm，体重58 kg。体温36.2℃。脈拍60/分，整。血圧112/68 mmHg。呼吸数20/分。四肢に筋強剛を認め，両上肢と左下肢とにピクつくような素早い不随意運動を周期性に認める。腱反射は全般に亢進しているが，Babinski徴候は陰性である。尿所見，血液所見および血液生化学所見に異常を認めない。頭部MRIの拡散強調像を別に示す。 この患者における感染防御で最も注意すべきなのはどれか。
- a.脳波検査
- b.喀痰培養
- c.脳脊髄液検査
- d.動脈血ガス分析
- e.上部消化管内視鏡検査
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
高齢者に月単位で進行する認知症、周期性ミオクローヌス、錐体路・錐体外路徴候がそろい、MRI拡散強調像で大脳皮質のリボン状高信号や基底核の高信号を認めれば、孤発性Creutzfeldt-Jakob病を強く疑います。病原体の異常プリオン蛋白は通常の消毒・滅菌に抵抗性で、感染性は脳・脊髄・眼などの高リスク組織に集中し、髄液も低リスクながら感染性をもつため、脳脊髄液検査では使い捨て器具の使用や検体・器具の厳重な取り扱いが求められます。一方、孤発性CJDでは喀痰・血液・排泄物を介した感染は問題にならず、頭皮上の脳波検査や日常ケアは標準予防策で対応でき、隔離も不要です。補助診断として脳波の周期性同期性放電、髄液の14-3-3蛋白・総タウ蛋白、RT-QuIC法が有用です。どの組織に感染性があるかを正しく知ることは、過剰な恐れを避けつつ医原性感染を防ぐという、安全な診療の土台になります。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・75歳女性。4か月前から易怒性・興奮・不眠などの精神症状で始まり、健忘(記憶障害)が月単位で急速に進んだ。1か月前には寝たきりとなり、幻視も出て意思疎通ができなくなった。発症からわずか数か月で無動性無言に近い状態へ進行している。 ・海外渡航歴・輸血歴・手術歴はなく、医原性(硬膜移植など)や変異型を疑わせる背景はない。 ・眼球が浮動して追視しない(視覚情報の処理障害。後頭葉の障害による皮質盲の可能性もある)。 ・四肢の筋強剛(錐体外路徴候)、腱反射の全般的亢進(錐体路徴候)。 ・両上肢と左下肢に、ピクッとする素早い不随意運動が周期的に出現している。これはミオクローヌスであり、周期性に出現する点が重要である。 ・血液・尿検査は正常で、代謝性・感染性脳症を示す所見はない。 ・頭部MRI拡散強調像: 大脳皮質に沿ったリボン状の高信号(cortical ribboning)と、尾状核頭部・被殻などの基底核の高信号を認める。
診断へのプロセス
高齢者に、数か月の経過で急速に進行する認知症、ミオクローヌス、錐体路・錐体外路徴候、視覚異常、無動性無言への進行がそろい、MRI拡散強調像で大脳皮質と基底核に高信号がみられる。これは孤発性Creutzfeldt-Jakob病(CJD)に典型的である。Alzheimer型認知症などの変性疾患は年単位でゆっくり進行するため、このような急速な経過は通常とらない。確定に近づけるには、脳波での周期性同期性放電(PSD)、髄液検査(14-3-3蛋白、総タウ蛋白の上昇、RT-QuIC法による異常プリオン蛋白の検出)を用いる。
設問の考え方
CJDの病原体は異常プリオン蛋白である。通常の煮沸・消毒用アルコール・一般的な滅菌(通常のオートクレーブ条件やエチレンオキサイドガス、ホルマリン)では不活化されにくく、汚染された器具を介した医原性感染が問題となる。異常プリオン蛋白の感染性は中枢神経組織(脳・脊髄)と眼(網膜・視神経)に集中しており、髄液はそれより低いが感染性をもつ「低リスク組織」に分類される。一方、日常的な接触や飛沫、通常の体液・排泄物(喀痰・尿・便・唾液など)を介してうつることはなく、標準予防策で対応できる。したがって、選択肢の中で特別な感染防止策が必要なのは、髄液を採取・取り扱う脳脊髄液検査である。
選択肢考察
- ×a. 脳波検査
通常の脳波検査は頭皮上に電極を貼り付けて記録するだけであり、神経組織や髄液に触れないため、感染の危険はない。CJDでは約1Hzの周期性同期性放電(PSD)が特徴的で、診断に重要な検査として積極的に行われる。なお過去には、脳内に刺入する深部電極の再使用によってCJDが伝播した医原性感染例が報告されているが、頭皮上の通常の脳波検査とは別のものである。
- ×b. 喀痰培養
喀痰や唾液など気道の分泌物に感染性はほとんどなく、CJDは飛沫感染や空気感染を起こさない。喀痰の採取・培養は標準予防策で問題なく、特別な対策は不要である。
- ○c. 脳脊髄液検査
髄液は中枢神経組織と接しており、異常プリオン蛋白が存在して感染性をもつ(低リスク組織に分類される)。そのため、腰椎穿刺を行う際にはディスポーザブル(使い捨て)の器具を用い、採取した髄液や検体・汚染物の取り扱い、器具の廃棄(焼却)などに特別な注意を払う必要がある。髄液検査自体はCJDの診断に有用であり(14-3-3蛋白・総タウ蛋白の上昇、RT-QuIC法)、実施する際の感染防御が重要となる。よって選択肢の中で最も注意すべき検査である。
- ×d. 動脈血ガス分析
孤発性CJDでは血液から感染性は実質的に検出されず、採血・動脈血ガス分析は標準予防策で対応できる。なお、変異型CJD(牛海綿状脳症由来)では輸血による感染例が報告されており、日本では一定期間の英国などへの滞在歴がある人の献血が制限されてきた。本例は海外渡航歴がなく、孤発性CJDと考えられる。
- ×e. 上部消化管内視鏡検査
孤発性CJDでは消化管粘膜や消化液に有意な感染性はなく、上部消化管内視鏡検査は通常の洗浄・消毒・標準予防策で対応できる。変異型CJDでは扁桃・虫垂などのリンパ組織にも異常プリオン蛋白が蓄積する点が異なる。
プリオン病の分類
・孤発性CJD: 最も多く、全体の約8割を占める。原因不明で、60歳代を中心とする高齢者に多い。 ・遺伝性(家族性)プリオン病: プリオン蛋白遺伝子(PRNP)の変異による。遺伝性CJD、Gerstmann-Sträussler-Scheinker病(GSS)、致死性家族性不眠症(FFI)。 ・獲得性プリオン病: 医原性CJD(ヒト乾燥硬膜移植、角膜移植、ヒト下垂体由来成長ホルモン、脳深部電極など。日本では硬膜移植例が多い)、変異型CJD(牛海綿状脳症〈BSE〉の牛の摂取による。若年発症で精神症状から始まり、経過が長い)、クールー。
孤発性CJDの臨床像
・急速進行性認知症、ミオクローヌス、錐体路・錐体外路徴候、小脳症状、視覚異常(皮質盲など)を呈し、数か月で無動性無言に至る。発症から1～2年以内に死亡することが多い。有効な治療法はない。 ・検査: 脳波の周期性同期性放電(PSD)、MRI拡散強調像での大脳皮質(リボン状)・基底核の高信号(早期から検出され診断価値が高い)、髄液の14-3-3蛋白・総タウ蛋白上昇、RT-QuIC法による異常プリオン蛋白検出。確定診断は病理(海綿状変化、異常プリオン蛋白の沈着)による。 ・感染症法で5類感染症(全数把握)に指定されている。
プリオン病の感染予防
・組織のリスク分類: 高リスク組織は脳、脊髄、眼(網膜・視神経)、硬膜、下垂体など。低リスク組織は髄液、腎、肝、肺、リンパ節、脾など。血液・尿・便・唾液・喀痰などは感染性が検出されない(孤発性の場合)。 ・日常のケアや通常の診察では標準予防策でよく、個室隔離は不要である。 ・高リスク・低リスク組織に触れる処置では、可能な限り使い捨て器具を用いて焼却する。再使用する器具は、アルカリ洗浄剤による洗浄と高温での長時間のオートクレーブ、水酸化ナトリウムや高濃度の次亜塩素酸ナトリウムによる処理などの特別な方法で処理する。
POINT
・急速進行性認知症＋周期性ミオクローヌス＋MRI拡散強調像で大脳皮質・基底核の高信号 → 孤発性CJD。 ・補助診断: 脳波のPSD、髄液14-3-3蛋白・総タウ蛋白上昇、RT-QuIC法。 ・異常プリオン蛋白は通常の消毒・滅菌に抵抗性である。 ・感染性は脳・脊髄・眼が最も高く、髄液にも存在する。喀痰・血液(孤発性)・排泄物からの感染は問題にならない。 ・感染防御で最も注意すべきは、髄液を扱う脳脊髄液検査(腰椎穿刺)と、脳神経外科・眼科手術などである。日常ケアは標準予防策でよい。