熱が下がって発疹が出たら―突発性発疹の陰に潜む急性脳症
第109回医師国家試験 I問題 第67問
国試問題にチャレンジ
7か月の乳児。発熱のため母親に連れられて来院した。2日前の昼過ぎから発熱があり就寝前の体温は39.0℃であった。昨日も38.9℃の発熱があったが他に目立った症状はなかった。食欲は良好で，普段より軟らかい便が2回あった。元気に泣いている。体重6.5 kg。体温39.1℃。脈拍148/分，整。SpO2 99％（room air）。眼球結膜に充血を認めない。口蓋垂近くの軟口蓋に紅斑を認める。口蓋扁桃に腫脹や白苔を認めない。頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。皮疹を認めない。尿所見に異常を認めない。血液所見：赤血球466万，Hb 12.9 g/dL，Ht 42％，白血球3,500，血小板18万。CRP 0.5 mg/dL。特に加療することなく経過観察としたところ，受診翌日の体温は36.6℃で腹部に皮疹が出現した。 この患児で注意すべき合併症はどれか。
- a.難聴
- b.急性脳症
- c.急性小脳失調症
- d.亜急性硬化性全脳炎
- e.免疫性血小板減少性紫斑病〈特発性血小板減少性紫斑病〉
対話形式の解説
ドクター
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乳児で高熱が3〜4日続き、解熱とともに体幹中心の発疹が出現する経過は突発性発疹に典型的で、主な原因はHHV-6B、一部はHHV-7です。永山斑、軟便、白血球減少やCRP低値、高熱の割に良好な全身状態も診断を支えます。予後は概ね良好ですが、HHV-6は神経親和性が高く熱性けいれんが多いうえ、まれにけいれん重積から急性脳症（特に二相性けいれんを示すAESD）に進展し、後遺症を残すことがあります。難聴はムンプスや先天性風疹、急性小脳失調症は水痘、SSPEは麻疹、ITPは風疹というように、ウイルスごとに代表的な合併症を対応づけて覚えることが重要です。ありふれた乳児の発熱の中に重篤な合併症の可能性を意識し、保護者に受診の目安を伝えることは、小児の外来診療の基本といえます。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・7か月の乳児に、39℃前後の高熱が約3日間続いている。 ・熱は高いが、食欲は保たれ、元気に泣いており、全身状態は良好である。随伴症状は軽い軟便程度である。 ・眼球結膜充血なし、口蓋扁桃の腫脹・白苔なし、頸部リンパ節腫脹なし、皮疹なし。心肺腹部にも異常はなく、尿所見も正常である。 ・口蓋垂の付け根付近の軟口蓋に紅斑がある。 ・血液検査では白血球3,500/μLとやや少なく、CRP 0.5 mg/dLと炎症反応はほとんど上がっていない。細菌感染よりウイルス感染を考えさせる所見である。 ・無治療で経過をみたところ、翌日には36.6℃まで解熱し、それに続いて腹部に皮疹が出現した。
診断へのプロセス
乳児の「高熱が3日前後続く → 解熱とともに(あるいは解熱後に)発疹が出る」という経過は、突発性発疹に典型的である。原因は主にヒトヘルペスウイルス6型(HHV-6、正確にはHHV-6B)で、一部はHHV-7による。発熱期に口蓋垂の根元の両側にみられる小さな紅斑は永山斑と呼ばれ、突発性発疹を示唆する所見である。下痢・軟便や大泉門膨隆、白血球減少を伴うこともある。 他の発熱・発疹性疾患とは次の点で区別できる。 ・麻疹: 咳・鼻汁・眼脂などのカタル症状が強く、二峰性の発熱を示し、発疹は再び熱が上がる時期(有熱期)に出る。本例は解熱後の発疹であり、カタル症状も結膜充血もない。 ・風疹: 発熱とほぼ同時に発疹が出現し、耳介後部や後頸部のリンパ節腫脹を伴うことが多い。 ・川崎病: 5日以上の発熱、両側眼球結膜充血、口唇・口腔の発赤、不定形発疹、四肢末端の変化、非化膿性頸部リンパ節腫脹が主要症状である。本例は該当しない。 ・溶連菌感染症や細菌感染症: 扁桃の白苔、白血球・CRPの上昇がみられやすいが、本例にはない。 以上から突発性発疹と診断する。
設問の考え方
突発性発疹は多くが自然治癒する予後良好な疾患だが、HHV-6は中枢神経系への親和性が高く、熱性けいれんの合併が多い。まれにけいれん重積から急性脳症・脳炎に進展し、後遺症を残したり死亡したりすることがある。したがって本児で注意すべき合併症は急性脳症である。他の選択肢は、それぞれ別のウイルス感染症に特徴的な合併症である。
選択肢考察
- ×a. 難聴
難聴を合併する代表的な感染症は、流行性耳下腺炎(ムンプス)と先天性風疹症候群である。ムンプス難聴は多くが片側性の高度感音難聴で、回復が難しい。先天性サイトメガロウイルス感染症も感音難聴の重要な原因である。突発性発疹で難聴を合併することは通常なく、本児で特に注意すべき合併症ではない。
- ○b. 急性脳症
突発性発疹の原因であるHHV-6は神経親和性が強く、熱性けいれんをしばしば起こす。まれではあるが、けいれん重積や意識障害を伴って急性脳症に至ることがあり、本疾患で最も警戒すべき重篤な合併症である。わが国の小児急性脳症の原因病原体としては、インフルエンザウイルスとHHV-6が上位を占める。特に、発熱初日頃にけいれん重積で発症し、いったん意識が回復した後、数日してけいれんが再発(二相性けいれん)して意識障害が進むタイプの急性脳症(AESD: 二相性けいれんと遅発性拡散能低下を呈する急性脳症)は、HHV-6が代表的な原因であり、知的障害やてんかんなどの後遺症を残しやすい。よって正しい。
- ×c. 急性小脳失調症
急性小脳失調症は、ウイルス感染の1～3週間後ごろに急に歩行のふらつき(体幹失調)や眼振、構音障害などが出現する病態で、幼児に多い。先行感染として最も有名なのは水痘であり、ほかにEBウイルス、エンテロウイルス(コクサッキーウイルスなど)、麻疹などが知られる。多くは自然に回復する。突発性発疹に特徴的な合併症ではない。
- ×d. 亜急性硬化性全脳炎
亜急性硬化性全脳炎(SSPE)は麻疹の遅発性合併症である。麻疹罹患後、変異した麻疹ウイルスが中枢神経に持続感染し、数年～十数年(平均7～10年程度)後に、性格変化・学力低下、ミオクローヌス、知能・運動機能の進行性低下をきたし、最終的に死に至る。乳児期早期など低年齢での麻疹罹患が危険因子である。突発性発疹とは関係しない。
- ×e. 免疫性血小板減少性紫斑病〈特発性血小板減少性紫斑病〉
小児の免疫性血小板減少性紫斑病(ITP)は、ウイルス感染や予防接種の後に、血小板に対する自己抗体が作られて急性に発症することが多い。先行感染としては風疹、水痘、麻疹などが知られ、特に風疹の合併症として有名である。HHV-6感染後の報告もないわけではないが極めてまれであり、突発性発疹で特に注意すべき合併症とはいえない。なお本児の血小板は18万/μLで正常である。
突発性発疹の概要
・病原体: HHV-6B(主)、HHV-7(2回目の突発性発疹の原因となることがある)。 ・好発年齢: 生後6か月～2歳ごろ。母体からの移行抗体が減少する時期に、主に家族(唾液)から感染する。多くの子どもにとって初めての高熱の原因となる。 ・潜伏期: 約10日。 ・経過: 突然の高熱が3～4日続き、解熱とほぼ同時に体幹を中心とした淡い紅色の斑状丘疹が出現し、顔面・四肢に広がる。発疹は色素沈着を残さず数日で消える。かゆみは乏しい。 ・その他の所見: 永山斑(口蓋垂の付け根両側の粟粒～米粒大の紅色斑)、軟便・下痢、大泉門膨隆、眼瞼浮腫、頸部リンパ節腫脹など。検査では白血球減少がみられることがある。 ・合併症: 熱性けいれん(比較的多い)、急性脳症・脳炎(まれだが重篤)、まれに肝機能障害、血小板減少など。 ・治療: 特異的治療はなく対症療法が中心。発疹が出た時点ですでに解熱しており、感染性は高くない。 ・HHV-6は初感染後も体内に潜伏し、造血幹細胞移植後などの免疫抑制状態では再活性化して脳炎(辺縁系脳炎)の原因となる。
主なウイルス感染症と代表的合併症
・麻疹: 肺炎、中耳炎、脳炎、亜急性硬化性全脳炎 ・風疹: ITP、脳炎、関節炎、妊婦感染で先天性風疹症候群(白内障、難聴、心疾患) ・ムンプス: 無菌性髄膜炎、難聴、精巣炎・卵巣炎、膵炎 ・水痘: 皮膚の細菌二次感染、急性小脳失調症、脳炎、肺炎、Reye症候群(アスピリン使用時) ・インフルエンザ: 急性脳症、肺炎、心筋炎 ・突発性発疹: 熱性けいれん、急性脳症
小児の急性脳症
感染症を契機に急速に意識障害をきたす病態で、けいれん重積を伴うことが多い。わが国ではインフルエンザとHHV-6が主な原因病原体である。病型としては二相性けいれんと遅発性拡散能低下を呈する急性脳症(AESD)が最も多く、急性壊死性脳症(ANE)、可逆性脳梁膨大部病変を有する軽症脳炎・脳症(MERS)などがある。
POINT
・乳児の高熱が3～4日続き、解熱とともに発疹が出現 → 突発性発疹(HHV-6B、HHV-7)。 ・永山斑(口蓋垂根部両側の小紅斑)は突発性発疹を示唆する。 ・全身状態は良好で、白血球減少・CRP低値などウイルス感染に合致する所見を示す。 ・HHV-6は神経親和性が高く、熱性けいれんが多い。重篤な合併症として急性脳症(特にAESD)に注意する。 ・難聴はムンプス・先天性風疹、急性小脳失調症は水痘、SSPEは麻疹、ITPは風疹などの合併症として覚える。