TSHが「正常」なのに甲状腺ホルモンが足りない―突然の複視が暴いた下垂体卒中
第109回医師国家試験 G問題 第54問
国試問題にチャレンジ
63歳の男性。頭痛と複視とを主訴に来院した。半年前に下腿浮腫，筋力低下，倦怠感および皮膚乾燥があり自宅近くの診療所を受診した。TSH 3.7 μU/mL（基準0.4～4.0），FT4 0.3 ng/dL（基準0.8～1.8）の検査結果から甲状腺ホルモン補充療法（レボチロキシン50 μg/日）が開始された。2か月前から食欲が低下し体重も減少してきていた。今朝，突然に右前額部痛，嘔吐および複視が出現したため救急外来を受診した。意識は清明。身長169 cm，体重69 kg（2か月前は75 kg）。体温36.8℃。脈拍80/分，整。血圧154/92 mmHg。右眼瞼下垂と右眼球外転偏位とを認める。四肢麻痺はない。頭部単純MRIのT1強調像の矢状断像（A）と冠状断像（B）を別に示す。 基礎疾患として最も考えられるのはどれか。
- a.髄膜腫
- b.動静脈奇形
- c.下垂体腫瘍
- d.内頸動脈瘤
- e.原発性甲状腺機能低下症
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
FT4が低いのにTSHが上昇していなければ、原発性ではなく下垂体や視床下部の障害による中枢性甲状腺機能低下症を考えます。こうした下垂体機能低下の背景に突然の頭痛・嘔吐・動眼神経麻痺が加わり、MRIでトルコ鞍内から鞍上へ伸びる腫瘤の内部に出血を示唆する信号があれば、下垂体腺腫に出血や梗塞が起きた下垂体卒中と診断できます。突然の頭痛と動眼神経麻痺では内頸動脈－後交通動脈分岐部動脈瘤を必ず鑑別に挙げますが、慢性の内分泌異常と鞍内腫瘤の存在が下垂体腫瘍を示します。治療ではまず副腎皮質ステロイドを補充し、中枢性甲状腺機能低下症では甲状腺ホルモン補充の前に副腎機能を評価することが副腎クリーゼの予防に重要です。TSHだけに頼らずホルモン軸全体で考える姿勢は、内分泌疾患の診療全般に欠かせません。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
1. 半年前からの経過：下腿浮腫、筋力低下、倦怠感、皮膚乾燥。TSH 3.7 μU/mL（基準内）、FT4 0.3 ng/dL（著明低値）。 2. 2か月前から：食欲低下と体重減少（6 kg減）。 3. 今朝突然：右前額部痛、嘔吐、複視。右眼瞼下垂と右眼球の外転偏位（右動眼神経麻痺）。意識清明、四肢麻痺なし。 4. 頭部単純MRI T1強調像：トルコ鞍内から鞍上部へ伸びる腫瘤があり、内部にT1高信号を示す部分が混在する。冠状断では腫瘤が右側へも張り出している。
甲状腺機能の解釈
FT4が著明に低いのにTSHが上昇していない点が重要である。原発性（甲状腺そのものの）機能低下症であれば、ネガティブフィードバックによりTSHは高値になるはずである。FT4低値にもかかわらずTSHが基準範囲内にとどまるのは「不適切に低いTSH」であり、下垂体または視床下部の障害による中枢性（続発性）甲状腺機能低下症を示す。
その他の下垂体機能低下の徴候
2か月前からの食欲低下・体重減少・倦怠感は、ACTH分泌低下による続発性副腎皮質機能低下症を疑わせる。中枢性甲状腺機能低下症に対して副腎皮質機能を評価しないまま甲状腺ホルモンを補充すると、代謝亢進とコルチゾールのクリアランス増加により副腎不全が顕在化・増悪しうることにも注意が必要である。複数の下垂体ホルモンの低下がそろうことから、下垂体前葉機能低下症がもともと存在したと考えられる。
急性発症の解釈
突然の頭痛、嘔吐、片側の動眼神経麻痺は、内頸動脈－後交通動脈分岐部動脈瘤の切迫破裂でも起こる典型的な組み合わせである。しかし本例では半年前から下垂体機能低下があり、MRIでトルコ鞍部に腫瘤があってその内部に出血を示唆するT1高信号が認められる。したがって、既存の下垂体腫瘍（中高年男性で症状に乏しいことから非機能性下垂体腺腫が考えやすい）の内部に出血または梗塞が起こり急に腫大した「下垂体卒中」と診断できる。急速に膨らんだ腫瘍が側方の海綿静脈洞へ圧を及ぼし、その中を走る動眼神経が障害されて眼瞼下垂と外転偏位（内転・上転・下転ができず、外直筋の作用が優位になる）が生じた。
設問への考え方
問われているのは急性症状の「基礎疾患」である。慢性経過の内分泌異常（中枢性甲状腺機能低下症、副腎皮質機能低下の疑い）と急性の神経症状、トルコ鞍部の腫瘤という三つを一元的に説明できるものを選ぶ。
選択肢考察
- ×a. 髄膜腫
髄膜腫は鞍結節部や鞍隔膜、海綿静脈洞部から発生してトルコ鞍周囲の腫瘤となることがあり、視力障害や下垂体機能低下を起こしうる。しかし多くはT1強調像で脳実質と等信号の比較的均一な腫瘤で、硬膜への広い付着部（造影後のdural tail sign）を特徴とし、腫瘍内出血は少ない。本例はトルコ鞍内から鞍上へ雪だるま状に伸びる腫瘤で、トルコ鞍の内部を主座とし、内部に出血を示唆するT1高信号が混在し、突然の頭痛と動眼神経麻痺という出血に伴う急激な発症を示すことから、髄膜腫より下垂体腫瘍が考えやすい。
- ×b. 動静脈奇形
脳動静脈奇形（AVM）は動脈と静脈が毛細血管を介さずに直接つながる異常血管の塊で、若年者の脳出血やてんかんの原因となる。MRIでは流れの速い血管がflow voidとして蜂巣状の無信号域の集簇として描出されるが、本例の画像にそのような所見はない。また半年来の下垂体前葉機能低下や中枢性甲状腺機能低下症を説明できない。
- ○c. 下垂体腫瘍
MRIでトルコ鞍内から鞍上部へ伸展する腫瘤があり、その内部に出血を示唆するT1高信号が混在している。FT4低値にもかかわらずTSHが上昇しない中枢性甲状腺機能低下症、ACTH低下を疑わせる食欲不振・体重減少・倦怠感は、腫瘍による下垂体前葉の圧排で生じた下垂体機能低下症として説明できる。そこへ腫瘍内出血（下垂体卒中）が起こって腫瘍が急に大きくなり、突然の頭痛・嘔吐とともに、側方の海綿静脈洞内を走る右動眼神経が障害されて眼瞼下垂と外転偏位を来した。慢性の内分泌症状と急性の神経症状、画像所見をすべて一元的に説明できるため、基礎疾患として最も考えられる。下垂体卒中は非機能性下垂体腺腫を背景に起こることが多い。
- ×d. 内頸動脈瘤
突然の頭痛と片側の動眼神経麻痺（散瞳を伴うことが多い）は、内頸動脈－後交通動脈分岐部動脈瘤の増大・切迫破裂の典型像であり、最初に除外すべき鑑別である。海綿静脈洞部の内頸動脈瘤でも動眼神経などの麻痺を起こしうる。しかし動脈瘤は内腔の血流がflow voidとして無信号に描出されるのが通常であり、本例のMRIでトルコ鞍内を主座とし内部に出血を伴う充実性腫瘤は動脈瘤の所見に合わない。また半年来の下垂体前葉機能低下を説明できない。
- ×e. 原発性甲状腺機能低下症
原発性甲状腺機能低下症では、甲状腺ホルモンの低下に反応してTSHは高値となる。本例はFT4 0.3 ng/dLと著明に低いのにTSHは3.7 μU/mLと基準範囲内にとどまっており、下垂体からのTSH分泌が不十分な中枢性甲状腺機能低下症のパターンである。なお、長期の原発性甲状腺機能低下症ではTRH刺激によって下垂体のTSH産生細胞が過形成を起こし、トルコ鞍部の腫大を来すことがあるが、この場合はTSHが著明高値であり、甲状腺ホルモン補充で縮小する。本例の検査値・経過はこれに合致しない。
下垂体卒中（pituitary apoplexy）
下垂体腺腫の内部に出血や梗塞が起こり、腫瘍が急に腫大する病態である。背景の腺腫は非機能性腺腫が多く、本人が腺腫の存在に気付いていない例も多い。誘因として抗凝固療法、外科手術、頭部外傷、下垂体機能検査（負荷試験）、ドパミン作動薬の開始・中止などが挙げられる。 ・症状：突然の激しい頭痛（前頭部や眼窩後部が多い）、嘔吐、視力・視野障害（視交叉の圧迫で両耳側半盲など）、眼球運動障害（海綿静脈洞内の動眼神経・滑車神経・外転神経の障害。動眼神経が最も障害されやすい）、意識障害、髄膜刺激症状。 ・内分泌：急性の副腎皮質機能低下（ACTH欠乏）が生命予後に直結するため、疑った時点でヒドロコルチゾンを補充する。 ・鑑別：くも膜下出血（動脈瘤破裂）、髄膜炎など。CTでは等〜高吸収の鞍内腫瘤、MRIでは出血の時期に応じた信号変化（亜急性期のメトヘモグロビンはT1高信号）を示す。 ・治療：ステロイド補充を中心とした内科的管理を行い、視力・視野障害が高度または進行する場合や意識障害を伴う場合は経蝶形骨洞手術による減圧を検討する。
中枢性甲状腺機能低下症の注意点
・FT4低値でTSHが低値〜基準範囲内（ときに軽度高値）にとどまる。TSHだけで甲状腺機能を判断すると見逃すため、FT4を併せて評価する。 ・治療効果の判定はTSHではなくFT4で行う。 ・副腎皮質機能低下を合併していることが多い。甲状腺ホルモン補充の前に副腎皮質機能を評価し、低下があれば先に副腎皮質ステロイドを補充する。順序を誤ると副腎クリーゼを誘発しうる。
動眼神経麻痺の所見
動眼神経は上直筋・下直筋・内直筋・下斜筋・上眼瞼挙筋と瞳孔括約筋を支配する。麻痺すると眼瞼下垂、外転神経支配の外直筋と滑車神経支配の上斜筋の作用が残るため眼球は外下方へ偏位し、散瞳・対光反射消失を伴うことがある。動脈瘤など外部からの圧迫では瞳孔線維（神経の表層を走る）が障害されやすく、糖尿病などの虚血性障害では瞳孔が保たれやすい。
トルコ鞍部腫瘍の主な鑑別
下垂体腺腫（雪だるま状、鞍内を主座）、頭蓋咽頭腫（小児と中高年の二峰性、石灰化・嚢胞）、ラトケ嚢胞、鞍結節部髄膜腫（dural tail sign）、胚細胞腫（若年、尿崩症）、リンパ球性下垂体炎（妊娠・産褥期の女性に多い）など。
POINT
・FT4低値なのにTSHが上昇していない→中枢性（続発性）甲状腺機能低下症。 ・下垂体機能低下の背景に突然の頭痛・嘔吐・眼球運動障害→下垂体卒中を疑う。 ・海綿静脈洞内の動眼神経障害で眼瞼下垂と外転偏位が生じる。 ・突然の頭痛＋動眼神経麻痺の鑑別として内頸動脈－後交通動脈分岐部動脈瘤を必ず考えるが、慢性の内分泌異常と鞍内腫瘤があれば下垂体卒中を考える。 ・下垂体卒中ではまず副腎皮質ステロイド補充。中枢性甲状腺機能低下症では甲状腺ホルモン補充前に副腎機能を評価する。