産褥1日の「痛い・出ない・張らない」―正常経過を見抜いて不安に寄り添う説明術

所見の整理

・33歳初産婦、妊娠41週0日に陣痛発来。分娩所要時間16時間で正常経腟分娩（初産婦の平均はおよそ12〜16時間で、遷延分娩の基準である30時間に遠く及ばない）。 ・児娩出後15分で胎盤が自然娩出（分娩第3期の正常範囲内）。第2度会陰裂傷を縫合。 ・産褥1日の訴え：周期的な下腹部痛、排尿時の裂傷部の違和感、分娩後の排便がないこと。 ・身体所見：意識清明、体温37.2℃、脈拍80/分、血圧100/76 mmHg。子宮底は臍下1 cmで硬い。両下肢に浮腫はあるが発赤・圧痛はない。乳房緊満はない。子宮の圧痛なし、悪露は赤色。会陰創はやや浮腫状だが圧痛はない。

産褥経過の評価

各所見を産褥1日の正常経過と照らし合わせる。 ・子宮復古：産褥1日の子宮底はおおむね臍高〜臍下1横指で、硬く収縮しているのが正常である。本例の臍下1 cmで硬い子宮はこれに合致し、子宮復古不全や弛緩出血を疑わせない。 ・悪露：産褥3日頃までは血液成分が多い赤色悪露が正常である。 ・感染徴候：体温37.2℃は分娩後早期に生理的にみられる範囲であり、子宮の圧痛もなく、子宮内感染（産褥熱）は考えにくい。 ・会陰創：軽度の浮腫のみで圧痛がなく、血腫や感染の所見はない。縫合部を尿が通過する刺激による違和感はよくみられる。 ・下肢：妊娠中から続く浮腫は産褥早期にも残りやすい。発赤・圧痛がなく両側性であり、深部静脈血栓症を積極的に疑う所見ではない。 ・乳房：乳房緊満は通常産褥2〜4日頃に始まるため、産褥1日に緊満がないのは当然である。 ・排便：分娩時のいきみや会陰創の痛み、腹壁・骨盤底筋の伸展などで、産褥早期は排便が遅れやすいが、1日排便がないことは異常ではない。

設問への考え方

本例はすべて正常の産褥経過の範囲内であり、検査や薬物療法を要する異常は見当たらない。周期的な下腹部痛は、子宮復古に伴う子宮収縮の痛み（後陣痛）として説明でき、褥婦の不安を和らげる説明が適切である。

子宮底の高さの推移（目安）

・胎盤娩出直後：臍下2〜3横指 ・分娩後12時間頃：臍高（いったん上昇する） ・産褥1日：臍下1横指前後 ・産褥2〜3日：臍下2〜3横指 ・産褥5日頃：臍と恥骨結合上縁の中間 ・産褥10日〜2週頃：腹壁上から触れなくなる ・産褥6〜8週頃：ほぼ非妊時の大きさに戻る

悪露の変化

・赤色悪露：産褥2〜3日頃まで。血液成分が主体。 ・褐色悪露：産褥4日頃〜1週過ぎ。血色素が変性して褐色になる。 ・黄色悪露：2〜3週頃。白血球が主体。 ・白色悪露：4〜6週頃までに減少し消失する。 赤色悪露の長期持続は子宮復古不全や胎盤遺残を、悪臭や発熱を伴う場合は子宮内感染を疑う。

陣痛の分類

・妊娠陣痛：妊娠中に起こる不規則で弱い子宮収縮（Braxton Hicks収縮）。痛みは少ない。 ・前駆陣痛：妊娠末期に起こる不規則な子宮収縮で、痛みを伴うこともある。 ・分娩陣痛：周期10分以内、または1時間に6回以上の規則的な陣痛となった時点を分娩開始とする。分娩第1期（開口期）、第2期（娩出期）、第3期（後産期）の陣痛に分けられる。 ・後産期陣痛：児娩出後、胎盤や卵膜を娩出させるための子宮収縮。 ・後陣痛：胎盤娩出後の産褥期にみられる不規則な子宮収縮。子宮復古を進める。一般に経産婦で強く、授乳で増強する。

産褥早期の主な異常と注意すべき所見

・弛緩出血・子宮復古不全：子宮底が高く軟らかい、出血量が多い。 ・産褥熱（子宮内感染）：分娩24時間以降、産褥10日以内に38℃以上の発熱が2日以上続く。子宮の圧痛、悪臭のある悪露。 ・会陰・腟壁血腫：強い会陰部痛、肛門部の圧迫感、腫脹。 ・深部静脈血栓症・肺血栓塞栓症：片側下肢の腫脹・疼痛、突然の呼吸困難・胸痛。 ・排尿障害：尿閉、残尿。 ・乳腺炎：多くは産褥2〜3週以降の片側乳房の発赤・疼痛・発熱。