したたる血が教える優先順位―指の切創でまず確かめるべきもの

所見の整理

・受傷機転: 調理中、包丁で左中指を切った。鋭利な刃物による切創（切り傷）で、創縁はきれいであり、組織の挫滅（押しつぶされて傷むこと）や汚染は少ないと考えられる。 ・出血: 巻いたハンカチから血液がしたたり落ちるほどで、出血は止まっていない。 ・全身状態: 意識清明、脈拍80/分、血圧106/78 mmHg、呼吸数12/分。ショックを示す頻脈や血圧低下はなく、全身状態は安定している。 ・局所: 左中指に長さ1.5 cmの切創。

診断

左中指切創である。全身状態に問題はなく、課題は局所の評価と処置になる。

何を「まず」確認するか

手指の切創では、最終的に出血源・屈筋腱・指神経・異物・皮膚欠損（組織欠損）をすべて評価する。そのうえで優先順位を付けると、現在進行している問題は「圧迫しても止まらずにしたたるほどの出血」である。止血しなければ創内がよく見えず、腱や神経の評価、洗浄・縫合にも進めない。したがって最初に、出血の原因として指動脈（固有掌側指動脈）が損傷されているかを確認し、止血の方針を立てることになる。 指の掌側には左右それぞれに指動脈と指神経が並んで走る（神経血管束）。このため、指動脈から出血しているなら、すぐ隣の指神経も切れている可能性があり、出血源を確かめることはその後の神経評価にもつながる。 実際の診療では、創部を圧迫・挙上して出血をコントロールしながら、腱・神経の機能をほぼ同時に診察するのが普通であり、本問は「あえて一つ選ぶなら」という優先順位を問う問題と考えるとよい。

手指切創の評価の流れ

1. 全身状態（バイタルサイン）の確認: ショックがあれば全身管理が優先される。 2. 止血: 直接圧迫・患肢挙上が基本である。出血点を確認する際は、指の基部に止血帯（ゴムなどによる指用ターニケット）を短時間用いて無血野で観察することがある。 3. 血流評価: 指先の色調、毛細血管再充満時間（爪を押して離し、赤みが戻るまでの時間。通常2秒以内）、皮膚温。 4. 神経評価: 指の両側面の感覚、二点識別覚。神経の評価は局所麻酔をする前に行う（麻酔後は感覚が評価できなくなるため）。 5. 腱評価: 深指屈筋腱（DIP関節の屈曲）、浅指屈筋腱（他の指を伸展位に固定してPIP関節の屈曲）、指背の創では伸筋腱。安静時の指の並び（屈曲カスケード）の乱れも手がかりになる。 6. 異物・汚染・組織欠損の評価: 必要に応じて画像検査を行う。 7. 洗浄・デブリドマン（壊死・汚染組織の除去）・縫合、破傷風予防の要否の判断。

指の神経血管束

指の掌側では、左右それぞれに固有掌側指動脈と固有掌側指神経が並んで走る。指動脈の損傷を見たら隣の指神経の損傷も疑い、また盲目的な止血操作で神経を傷つけないよう注意する。片側の指動脈が切れても、反対側の指動脈が保たれていれば指先の血流は通常維持される。