ドレーンは「先端」で読め―胃全摘術後の左横隔膜下とWinslow孔

状況の整理

82歳男性、胃体上部の進行胃癌に対して胃全摘術、リンパ節郭清術、空腸瘻造設術（術後の経腸栄養ルート）が行われた。手術翌日の腹部エックス線写真で、腹腔ドレーンの先端がどこにあるかを読み取る問題である。

画像所見

・右側のドレーン：右下腹部の皮膚から腹腔内に入り、右側腹部を上行したのち内側（正中側）へ向かい、先端は肝右葉の下縁より尾側で、脊椎の右側近くに位置している。肝の下面で正中寄りのこの部位は、肝十二指腸間膜の背側にあるWinslow孔（網嚢孔）に相当する。右横隔膜の直下までは達していない。 ・左側のドレーン：左下腹部から腹腔内に入り、左側腹部（下行結腸の外側）を頭側へ走行し、先端は左横隔膜ドームの直下に達している。すなわち先端は左横隔膜下にある。

ドレーン留置部位の考え方

ドレーンは、術後に液体（血液、リンパ液、消化液）が貯留しやすい部位や、縫合不全が起こった際に漏出液がたまる部位に先端を置く。胃全摘術の再建は通常Roux-en-Y法で、食道空腸吻合と十二指腸断端の閉鎖が行われる。 ・食道空腸吻合部は左上腹部の横隔膜近くにあり、ここからの漏出は左横隔膜下に貯留しやすい → 左横隔膜下ドレーン。 ・十二指腸断端は右上腹部にあり、漏出液（胆汁・膵液を含む）は肝下面〜Winslow孔周囲に貯留しやすい → Winslow孔ドレーン。 さらに膵上縁などのリンパ節郭清部からのリンパ液・膵液の漏出もこれらのドレーンで観察・排出できる。仰臥位で液体がたまりやすい部位であることも、これらの部位が選ばれる理由である。 ドレーンの位置は、経路ではなく「先端がどこにあるか」で判断する点が重要である。

胃全摘術と再建

・胃上部（胃体上部・噴門部）の進行癌では胃全摘術とD2リンパ節郭清が標準的に行われる。 ・再建はRoux-en-Y法（食道空腸吻合＋十二指腸断端閉鎖＋空腸空腸吻合）が一般的である。 ・高齢者や術後の経口摂取が遅れる可能性がある場合、術後早期からの経腸栄養のため空腸瘻を造設することがある。

胃全摘術後の主な合併症とドレーンの役割

・食道空腸吻合部の縫合不全 → 左横隔膜下に膿瘍を形成しうる。 ・十二指腸断端の縫合不全 → 右肝下〜Winslow孔周囲に胆汁・膵液が貯留。 ・膵液瘻（膵上縁・脾門部の郭清による） → ドレーン排液のアミラーゼ値で評価。 ・リンパ漏、術後出血。 ドレーン排液の性状（血性、胆汁様、混濁、乳び様）と量を観察することで、これらの合併症を早期に発見できる（情報ドレーン）。

ドレーンの目的による分類

・予防的（情報）ドレーン：術後の出血・縫合不全などの早期発見と予防的排液。 ・治療的ドレーン：膿瘍や貯留液の排出。 ・その他：減圧目的（胆道ドレナージなど）。

腹腔内で液体が貯留しやすい部位

・仰臥位で低い位置：右肝下面（Morison窩＝肝腎陥凹）、横隔膜下、直腸膀胱窩（Douglas窩）、傍結腸溝。 ・術式に応じ、吻合部や郭清部位の近くでかつ液体が集まりやすい部位に先端を留置する。

Winslow孔（網嚢孔）の境界

・前方：肝十二指腸間膜（門脈、固有肝動脈、総胆管を含む） ・後方：下大静脈（およびそれを覆う壁側腹膜） ・上方：肝尾状葉 ・下方：十二指腸上部 Pringle法（肝十二指腸間膜の一時的遮断）を行う際に指を入れる部位としても知られる。