握れない手でも、もう転ばない―Parkinson病と関節リウマチを支える前腕支持型歩行車

患者の状態の整理

・76歳女性、Parkinson病（罹病3年、内服治療中）。小刻み歩行の悪化とバランス障害があり、転倒を2回起こしている。 ・徒手筋力テスト（MMT）で下肢は4（重力と中等度の抵抗に抗して動かせるが、正常よりやや弱い）であり、歩行そのものは可能な筋力が保たれている。 ・関節リウマチ（現在は寛解）による手指の強い変形があり、握力は5 kg程度と著しく低い。 ・生活の場は軽費老人ホーム（ケアハウス）で、屋内は比較的平坦でバリアフリー化された環境と考えられる。

歩行補助具選択の考え方

歩行補助具は、①どの程度の支持（安定性）が必要か、②上肢でどのように体重を支えられるか、③どこで使うか（屋内・屋外、段差の有無）、④疾患特有の歩行の特徴、を総合して選ぶ。 ・本例はParkinson病による姿勢反射障害（バランス障害）で転倒を繰り返しており、杖のような狭い支持面では不十分で、両側を囲む広い支持面をもつ歩行器・歩行車が望ましい。 ・一方、握力が5 kg程度しかなく、手で握り込んで体重をかける器具（杖、松葉杖、グリップを握る歩行器）や、ブレーキレバーの操作を要する器具は使いにくい。 ・したがって、手で握らずに前腕（肘から先）を台に乗せて体重を預けられる前腕支持型の歩行車が最も適する。この型は本体が大きく段差に弱いが、施設内のような平坦な屋内環境であれば問題になりにくい。 写真の内容は、①シルバーカー（買い物かご・座面付きの手押し車）、②前腕支持型（肘支持型）四輪歩行車、③固定型（持ち上げ型）歩行器、④松葉杖、⑤多点杖（4点杖）である。

主な歩行補助具と特徴

・T字杖：支持性は低い。軽度のバランス障害や片側下肢の軽い障害に。 ・多点杖（3点杖・4点杖）：T字杖より安定。片麻痺などで用いる。平坦な場所向き。 ・ロフストランド杖（前腕固定型杖）：前腕カフとグリップで支え、松葉杖より軽量で扱いやすい。握力が必要。 ・松葉杖：下肢の免荷（骨折後など）に用いる。腋窩を圧迫すると腋窩神経・橈骨神経麻痺の原因となるため、体重は手で支えるのが原則。 ・固定型（持ち上げ型）歩行器：支持性は高いが、持ち上げ操作に上肢筋力・握力が必要。 ・交互型歩行器：左右のフレームを交互に前に出す。持ち上げ不要だが上肢の協調運動が必要。 ・車輪付き歩行器・歩行車：押して進むため持ち上げ不要。前腕支持型は握力が弱い人や体幹の支持が必要な人に適する。一般に大型で段差に弱い。 ・シルバーカー：自立歩行が可能な高齢者の外出補助。支持性は低い。

Parkinson病の歩行障害

・小刻み歩行、すくみ足（特に歩き始め・方向転換・狭い場所）、突進歩行（加速歩行）、前傾姿勢、姿勢反射障害。 ・姿勢反射障害（Hoehn-Yahr分類でⅢ度以上）が出現すると転倒が増える。 ・すくみ足には、床の目印をまたぐ・リズム音に合わせるなどの視覚的・聴覚的手がかり（外的cue）が有効とされる。 ・車輪付き歩行器は突進を助長することがあるため、ブレーキ機能や抵抗のある機種、使用環境の確認が重要となる。

関節リウマチと補助具

手指・手関節の変形や痛みで握る動作が困難なことが多く、前腕で支える型（前腕支持型歩行車、プラットホーム杖など）が選ばれる。

軽費老人ホーム（ケアハウス）

身体機能の低下などで自立した生活に不安がある高齢者が、低額で入居できる施設。食事などの生活支援を受けられ、介護が必要な場合は外部の介護保険サービスを利用する。