黄色い便と元気な体重増加―1か月健診の黄疸は「母乳の力」を知るチャンス

所見の整理

・1か月の乳児で、妊娠・分娩経過に異常はない。 ・母乳栄養で、体重増加は27 g/日である。生後0〜3か月ごろの乳児の標準的な体重増加は1日あたり25〜30 g程度であり、良好な発育といえる。 ・便は黄色で、灰白色便（胆汁が腸管に流れていないことを示す白っぽい便）ではない。 ・皮膚の軽い黄染があるが、胸腹部に異常はなく、肝腫大や脾腫を示唆する記載もない。

診断へのプロセス

生後2週を過ぎても黄疸が残る状態を遷延性黄疸という。遷延性黄疸で最も見逃してはならないのは、直接（抱合型）ビリルビンが上昇する胆汁うっ滞性疾患、特に胆道閉鎖症である。胆道閉鎖症や新生児肝炎では、灰白色便、濃い尿、肝腫大、体重増加不良を伴うことが多い。本児は便が黄色で、肝腫大がなく、体重増加も良好であり、これらの疾患は考えにくい。 また、甲状腺機能低下症（体重増加不良、便秘、活気の低下などを伴う）や溶血性疾患（貧血、脾腫を伴う）を示唆する所見もない。 母乳栄養児で、元気で発育良好、黄疸以外に異常所見がない遷延性黄疸であることから、母乳性黄疸と考えるのが最も自然である。母乳性黄疸は間接（非抱合型）ビリルビン優位の黄疸で、生後2〜3か月ごろまでに自然に消退する良性の状態である。

設問の考え方

本問は、本児が「異常のない母乳栄養児」であると判断したうえで、母乳栄養児の便の性状（色・硬さ・pH）、腸内細菌叢、体重増加の正常値、母乳性黄疸への対応を正しく理解しているかを問うている。

母乳性黄疸

・母乳栄養児にみられる、間接ビリルビン優位の遷延性黄疸である。生後1〜2週ごろから目立ち、2〜3か月ごろまでに自然に消退する。 ・機序としては、母乳中の成分（遊離脂肪酸、プレグナンジオールなど）による肝臓のグルクロン酸抱合酵素（UGT1A1）の阻害や、母乳中・腸管内のβグルクロニダーゼによりビリルビンが腸管から再吸収される量（腸肝循環）が増えることなどが考えられている。 ・児は元気で哺乳・体重増加が良好であり、便は黄色、肝脾腫はない。 ・母乳は継続し、経過を観察する。

遷延性黄疸の鑑別

・間接ビリルビン優位：母乳性黄疸、先天性甲状腺機能低下症、溶血性疾患（遺伝性球状赤血球症など）、Crigler-Najjar症候群など ・直接ビリルビン優位（胆汁うっ滞）：胆道閉鎖症、新生児肝炎、先天性胆道拡張症、Alagille症候群など ・胆道閉鎖症は灰白色便・濃い黄色尿・肝腫大を示し、生後60日以内（できるだけ早期）の葛西手術（肝門部空腸吻合術）が予後を左右する。母子健康手帳の便色カードは早期発見のための道具である。

母乳栄養児と人工栄養児の便の比較

・母乳栄養児：卵黄色〜黄色、軟らかい（軟膏状〜泥状）、弱酸性で酸臭、回数が多い、ビフィズス菌優位 ・人工栄養児：淡黄色、やや硬い、pHは母乳栄養児より高い、ビフィズス菌は相対的に少なく大腸菌・腸球菌などが多い ・母乳栄養児の便は空気にふれて緑色に変わることがあるが、異常ではない。

乳児の体重増加の目安

・生後0〜3か月：25〜30 g/日程度 ・出生時体重は生後3〜4か月で約2倍、1年で約3倍になる。