張りすぎた子宮が早産を招く―羊水過多による切迫早産は「原因」から治す

所見の整理

36歳の初妊婦で、妊娠28週。これまでの妊婦健診では異常がなかったが、1週前から腹部が張る感じがあり、前夜から腹痛を繰り返している。 ・子宮の大きさ：子宮底長36 cmは、妊娠28週（妊娠8か月目）の目安（月数×3＋3でおよそ24 cm前後）よりも明らかに大きい。 ・子宮頸管と子宮収縮：内診で子宮口は閉じているが、経腟超音波で頸管長10 mmと著しく短縮し、内子宮口が楔状（漏斗状）に開いている。胎児心拍数陣痛図では10分ごとの規則的な子宮収縮がある。妊娠22週以降37週未満で、規則的な子宮収縮と頸管の短縮・開大がみられることから、切迫早産と判断できる。 ・羊水：羊水指数（amniotic fluid index：AFI。子宮を4区画に分け、各区画の最大羊水深度を合計した値）が38 cmで、羊水過多（AFI 25 cm以上、あるいは最大羊水深度8 cm以上）にあたる。 ・その他：腟分泌物は白色少量で破水や感染を疑う所見はない。胎児に明らかな形態異常はなく、推定体重1,100 gは28週として妥当、胎児心拍数波形も正常で、胎児の状態は良好である。下腿の軽度浮腫は妊娠後期によくみられる所見で、血圧や尿たんぱくの記載もなく、妊娠高血圧症候群を疑う根拠はない。

診断

羊水過多により子宮が過度に引き伸ばされ、子宮内圧が上がって子宮収縮が誘発された結果の切迫早産と考えられる。

治療の考え方

妊娠28週、胎児推定体重1,100 gでの早産は、新生児に呼吸窮迫症候群や脳室内出血などの重い合併症を起こすおそれがあるため、できる限り妊娠を延長することが目標となる。入院のうえで子宮収縮抑制薬（リトドリン塩酸塩、硫酸マグネシウム）による治療を行うが、本例のように羊水過多が子宮収縮の原因となっている場合には、原因そのものに対処する必要がある。腹壁から針を刺して羊水を抜く経腹的羊水除去（羊水穿刺による減量）を行えば、子宮の伸展と子宮内圧が軽くなり、子宮収縮の抑制と、圧迫による母体の腹部膨満感や呼吸苦の軽減が期待できる。 あわせて、羊水過多の原因検索（妊娠糖尿病などの母体糖代謝異常、消化管閉鎖など胎児の嚥下・通過障害、胎児感染症、染色体異常など）を進め、早産のリスクが高い状況であるため、妊娠34週未満では胎児の肺成熟を促す母体へのステロイド（ベタメタゾン）投与も検討する。

羊水過多の定義

・羊水量が800 mLを超える状態を羊水過多という。臨床的には超音波でAFI 25 cm以上、または最大羊水深度（MVP）8 cm以上を目安とする。腹部膨満や呼吸困難などの症状を伴うものを羊水過多症と呼ぶ。 ・反対に羊水過少はAFI 5 cm以下、またはMVP 2 cm以下を目安とする。

羊水過多の主な原因

羊水は主に胎児の尿でつくられ、胎児が飲み込んで消化管から吸収することで量が保たれている。産生が増えるか、吸収（嚥下）が減ると羊水過多になる。 ・胎児の嚥下・通過障害：食道閉鎖、十二指腸閉鎖、無脳症などの中枢神経異常、筋疾患、18トリソミーなど ・胎児の尿量増加：母体の糖尿病（胎児の高血糖による浸透圧利尿）、双胎間輸血症候群の受血児など ・その他：胎児貧血や胎児水腫、胎児感染症など。原因不明（特発性）も少なくない。

羊水過多の合併症

切迫早産・早産、前期破水、破水時の臍帯脱出、胎位異常、常位胎盤早期剝離（破水などによる急激な減圧）、分娩後の弛緩出血（子宮の過伸展による）。

切迫早産の管理

安静・入院、子宮収縮抑制薬（リトドリン塩酸塩、硫酸マグネシウム）、腟や子宮内の感染があればその治療、妊娠34週未満で早産が予想される場合の母体ステロイド投与による胎児肺成熟の促進、早産が避けられない場合は新生児集中治療室のある施設への母体搬送を考慮する。