触れないしこりの正体を探る―検診マンモ異常の「次の一手」は超音波

所見の整理

・50歳の女性。乳癌の発症が最も多い年代（40歳代後半～60歳代）にあたる ・乳がん検診のマンモグラフィ（乳房X線撮影）で異常を指摘され、精密検査（精査）のために受診した ・腫瘤は触れない。触れないほど小さい病変か、乳腺の奥にある病変と考えられる ・示されたマンモグラムは、左右の乳房を斜め方向から撮った内外斜位方向撮影（mediolateral oblique、MLO）である。慣例に従い、向かって左側に右乳房を並べている。右乳房の上部（MLOで上方に写る範囲で、上外側が中心）に、周囲の乳腺より濃い腫瘤の影がある。

診断の考え方

検診で腫瘤影を指摘された段階では、まだ「乳癌の疑い」にすぎない。線維腺腫や嚢胞（液体のたまった袋）といった良性病変の可能性もある。精査では、まず負担が少なく情報の多い画像検査で病変の性状を詳しく調べ、悪性が疑われる病変を選び出す。そのうえで組織を採取して病理診断で確定する。確定後に、病変の広がりや転移を調べる検査（造影MRI、CT、骨シンチグラフィ、PET/CTなど）を行う。この順序が原則である。

設問の考え方

「次に行う」検査なので、精査の最初の段階にあたるものを選ぶ。マンモグラフィの所見を補い、病変を直接とらえられる検査は乳房超音波検査である。超音波検査では、腫瘤が嚢胞か充実性か、境界・形・内部エコー・後方エコー・縦横比（腫瘤の縦の長さと横の長さの比）・血流などを評価し、良性か悪性かの見当をつける。さらに、針生検を超音波で見ながら行うための位置確認にも役立つ。

乳癌の診断の流れ

1. 発見：自覚症状（しこり、乳頭からの分泌など）や検診 2. 画像による精査：マンモグラフィ（必要に応じて追加撮影）と乳房超音波検査を組み合わせる 3. 病理学的な確定診断：超音波ガイド下の針生検（コア針生検、吸引式組織生検）。石灰化病変ではステレオガイド下の吸引式組織生検。穿刺吸引細胞診が補助的に行われることもある 4. 病期診断・広がりの診断：造影MRI（乳房内での広がりや、同じ側・反対側の別の病変の評価）、CT、骨シンチグラフィ、PET/CT（遠隔転移の検索） 5. 治療方針の決定：ホルモン受容体（ER、PgR）、HER2、Ki-67などのサブタイプ評価をもとに、手術・薬物療法・放射線療法を組み合わせる

マンモグラフィと超音波検査の特徴

・マンモグラフィ：微細石灰化を見つけるのが得意で、非浸潤癌の発見に役立つ。ただし、乳腺の多い高濃度乳房（若年者に多い）では病変が乳腺に隠れやすい。標準的な撮影はMLOとCCの2方向 ・超音波検査：被曝がなく、高濃度乳房でも腫瘤を見つけやすい。嚢胞と充実性腫瘤の区別が得意。微細石灰化だけの病変は描出しにくく、検査する人の技量に左右されやすい

マンモグラフィで悪性を疑う所見

・腫瘤：形が不整、境界にスピキュラ（周囲に放射状に伸びる棘状の影）がある、境界が不明瞭 ・石灰化：微細な石灰化が多形性で、線状・分枝状に、または区域性に分布する ・構築の乱れ：乳腺の正常な走行が引きつれて乱れる ・局所的な非対称性陰影

日本の乳がん検診

・対象は40歳以上の女性で、2年に1回、マンモグラフィによる検診を行う（国の指針） ・視診・触診だけによる検診は推奨されていない