「肝臓を通って胆嚢へ」―PTGBDの穿刺経路は解剖が決める

経皮経肝胆嚢ドレナージ（PTGBD：percutaneous transhepatic gallbladder drainage）の安全な穿刺経路を、超音波像の上で選ぶ問題である。

PTGBDとは

急性胆嚢炎で、全身状態が悪く緊急手術のリスクが高い場合や、抗菌薬などの保存的治療で改善しない場合に、胆嚢内の感染胆汁を体外に排出させる目的で行う処置である。超音波で胆嚢を見ながら皮膚から針を刺し、胆嚢内にカテーテル（ドレナージチューブ）を留置する。

穿刺経路を決める原則

1. 肝臓を経由して胆嚢に入る（経肝的穿刺）：胆嚢は胆嚢床（肝床）で肝臓に接しており、この部分の肝実質を貫いて胆嚢に入ると、カテーテル周囲を肝組織が取り囲んで支えるため、穿刺孔から胆汁が腹腔内に漏れにくい。肝を経由せず遊離腹腔側の胆嚢壁を直接刺すと、胆汁漏出による胆汁性腹膜炎や、カテーテルの逸脱を起こしやすい。 2. 内腔の広い胆嚢体部を狙う：内腔の狭い頸部を狙うと、針やカテーテルが胆嚢を突き抜けたり、内腔に十分に留置できなかったりする。また頸部付近には胆嚢管や肝門部の脈管が近い。 3. 周囲臓器を損傷しない：胆嚢底部の周囲には横行結腸や十二指腸が接しており、底部側からの穿刺は腸管損傷の危険がある。

超音波像の読み取り

画像では上方（体表側）から左側にかけて肝臓があり、その下に液体で満たされた低エコーの胆嚢が描出されている。①は肝臓を通るが胆嚢の頸部側の狭い部分・辺縁を指しており、内腔を確実に捉えにくい。②は肝実質（胆嚢床）を通過して胆嚢体部の広い内腔に到達する経路である。③④⑤は肝臓を介さずに胆嚢壁へ直接到達する経路で、⑤は胆嚢底部側にあたる。以上の原則に合うのは②である。

急性胆嚢炎の治療の流れ（Tokyo Guidelinesの考え方）

・全例で絶食・輸液・抗菌薬などの初期治療を行い、重症度（軽症・中等症・重症）を評価する。 ・軽症〜中等症で手術に耐えられる場合は、早期の腹腔鏡下胆嚢摘出術が基本である。 ・手術リスクが高い場合や保存的治療に反応しない場合、重症で臓器障害を伴う場合などに、胆嚢ドレナージを行い、全身状態が改善した後に待機的な胆嚢摘出術を検討する。

胆嚢ドレナージの方法

・PTGBD：カテーテルを留置して持続的に排液する。確実性が高く、最も標準的な方法。 ・PTGBA（経皮経肝胆嚢吸引穿刺法）：穿刺して胆汁を吸引するのみでカテーテルを留置しない。簡便だが再穿刺を要することがある。 ・内視鏡的経乳頭的胆嚢ドレナージ（ETGBD）や超音波内視鏡下胆嚢ドレナージ（EUS-GBD）：経皮的処置が難しい場合（腹水、出血傾向など）の選択肢。

PTGBDの主な合併症

胆汁漏出・胆汁性腹膜炎、出血（肝実質や胆嚢壁からの出血）、カテーテル逸脱、気胸（高位の肋間から穿刺した場合）、腸管損傷、迷走神経反射など。出血傾向や大量腹水がある場合は経皮的処置のリスクが高くなる。