捨てて、入れ替える―回路図で見抜く血漿交換のしくみ

体外循環を用いる血液浄化療法（アフェレシスを含む）の回路図を読み取り、治療法を同定する問題である。回路図では「どの器材（膜・カラム）を通すか」「取り除いたものをどうするか」「何を補充するか」の3点に注目すると判別できる。

模式図の読み取り

・右側から血液を体外へ導き（脱血）、血流ポンプで回路内を送る。凝固を防ぐため抗凝固薬が注入されている。 ・血液は「血漿分離器」を通過する。血漿分離器は孔の大きい膜（膜型血漿分離器）で、血球成分と血漿成分を分ける器材である。 ・分離された血漿は別のポンプで引き出され、そのまま「廃棄液」として捨てられている。分離した血漿を処理する二次的なカラム（吸着器や二次膜）は回路上に存在しない。 ・捨てた血漿の代わりに、左上の「血液製剤」が回路に補充され、血球成分と合流して患者に戻される（返血）。

考え方

血漿を分離して丸ごと廃棄し、同量を血液製剤（新鮮凍結血漿〈FFP〉や等張アルブミン製剤）で置き換える治療は、単純血漿交換（PE）である。血液透析・血液濾過・血液吸着では患者の血漿を丸ごと捨てることはなく、血液製剤で置換する必要もない。腹膜透析は血液を体外に出さない治療であり、そもそもこのような体外循環回路を用いない。

体外循環による主な血液浄化療法の比較

・血液透析（HD）：ダイアライザ／拡散が主／小分子量物質（尿素、Kなど）の除去／補充液なし（透析液を使用） ・血液濾過（HF）：ヘモフィルタ／対流（濾過）／中分子量物質も除去／電解質補充液を使用 ・血液濾過透析（HDF）：HDとHFの組み合わせ ・単純血漿交換（PE）：血漿分離器／血漿を全量廃棄／FFPまたはアルブミン製剤で置換 ・二重濾過血漿交換（DFPP）：血漿分離器で分けた血漿を、さらに孔の小さい二次膜（血漿成分分画器）に通し、免疫グロブリンなど大分子量成分を含む分画だけを廃棄する。アルブミンの喪失が少なく、補充量を減らせる。 ・血漿吸着（PA）：血漿分離器＋吸着カラム。処理した血漿は返却し、置換液は原則不要 ・直接血液灌流（DHP）：全血を吸着カラムに直接通す

血漿交換の主な適応例

血栓性血小板減少性紫斑病（TTP。ADAMTS13に対する自己抗体の除去と酵素の補充）、劇症肝炎・急性肝不全（毒性物質除去と凝固因子補充）、Guillain-Barré症候群、重症筋無力症、抗GBM抗体病、家族性高コレステロール血症（LDL除去。主に吸着法）など。

血漿交換の合併症

FFPによるアレルギー反応・感染リスク、クエン酸（FFPの抗凝固剤）による低カルシウム血症、凝固因子や免疫グロブリンの低下（アルブミン置換の場合）、血圧低下など。