膿尿のない「治らない膀胱炎」―平坦な赤い粘膜に潜む膀胱上皮内癌とBCG療法

所見の整理

・64歳男性。2か月前から頻尿と排尿時痛が続き、3日前に肉眼的血尿が出現した。 ・尿沈渣：赤血球10～20/1視野と血尿を認めるが、白血球は0～5/1視野で膿尿はない。蛋白尿もない。 ・直腸指診：前立腺は弾性硬、小鶏卵大。弾性硬は前立腺肥大症に典型的な硬さで、大きさも軽度の腫大にとどまる。前立腺癌を疑わせる石様硬の結節の記載はない。 ・PSA（前立腺特異抗原）4.6 ng/mL：基準をわずかに超えるが、いわゆるグレーゾーン（4～10 ng/mL）であり、前立腺肥大症でも上昇しうる。前立腺癌の確定には前立腺生検が必要で、本例では行われていない。 ・超音波検査：腎・膀胱に異常なし。 ・膀胱内視鏡：隆起性（乳頭状）病変はないが、発赤した粘膜が多発している。 ・尿細胞診：クラスⅤ（悪性細胞を認める）。 ・発赤粘膜の生検：上皮細胞に異型があるが、間質（粘膜固有層）への浸潤はない。

診断へのプロセス

頻尿・排尿時痛という膀胱炎に似た症状が2か月も続いているのに、尿中白血球がほとんどなく、細菌性膀胱炎では説明がつかない。このように膿尿を伴わない膀胱刺激症状と血尿が持続するときは、膀胱上皮内癌（CIS：carcinoma in situ）を必ず考える。膀胱CISは平坦な病変であり、内視鏡では隆起を作らずビロード状の発赤粘膜として見えるため、見逃されやすい。一方で異型の強い（高異型度の）癌細胞がはがれ落ちやすいため、尿細胞診の陽性率が高いという特徴がある。本例は内視鏡での多発する発赤粘膜、尿細胞診クラスⅤ、生検で間質浸潤のない異型上皮という組み合わせから、膀胱上皮内癌（Tis）と診断できる。

治療の考え方

膀胱CISは筋層非浸潤性膀胱癌に分類されるが、高異型度で、放置すると筋層浸潤癌へ進行するリスクが高い。病変が平坦で多発・広範に広がるため、経尿道的切除だけでは取りきれない。そこで膀胱内全体に薬剤を行き渡らせる治療、すなわちBCG（ウシ型弱毒結核菌）の膀胱内注入療法が第一選択となる。

膀胱癌の概要

膀胱癌の90％以上は尿路上皮癌である。危険因子は喫煙が最も重要で、芳香族アミン（ベンジジン、β-ナフチルアミンなど）への職業曝露、シクロホスファミドの使用、ビルハルツ住血吸虫症（扁平上皮癌の原因）なども知られる。男性に多く、無症候性肉眼的血尿が最も多い初発症状である。

膀胱癌の深達度（T分類）と治療

・Ta：乳頭状の非浸潤癌 ・Tis：上皮内癌（平坦な非浸潤癌） ・T1：粘膜下結合組織（粘膜固有層）への浸潤 ・T2：筋層への浸潤、T3：膀胱周囲脂肪組織への浸潤、T4：周囲臓器や骨盤壁・腹壁への浸潤 Ta・Tis・T1が筋層非浸潤性膀胱癌、T2以上が筋層浸潤性膀胱癌である。 ・筋層非浸潤性膀胱癌：経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT）が基本。再発予防に、低リスク例では術直後の抗癌薬単回膀胱内注入、中～高リスク例では抗癌薬またはBCGの膀胱内注入を追加する。上皮内癌や高異型度T1ではBCG膀胱内注入が推奨される。 ・BCG無効の上皮内癌・高リスク例や筋層浸潤性膀胱癌：膀胱全摘除術＋尿路変向術（回腸導管、代用膀胱など）。周術期に化学療法を併用することがある。

膀胱上皮内癌の特徴

・内視鏡でビロード状の発赤粘膜として見え、隆起を作らない。 ・高異型度のため尿細胞診の陽性率が高い。 ・膿尿を伴わない膀胱刺激症状（頻尿・排尿時痛）で発症することがあり、抗菌薬が効かない「膀胱炎」ではこれを疑う。 ・放置すると筋層浸潤癌へ進展する危険が高い。

膀胱炎様症状の鑑別

細菌性膀胱炎のほか、膀胱上皮内癌、間質性膀胱炎、放射線性膀胱炎、薬剤性膀胱炎（抗アレルギー薬トラニラストなど）、尿路結核などがある。抗菌薬で改善しない場合は尿細胞診と膀胱内視鏡を行う。