皮膚だけのはずが心臓に―心サルコイドーシスの心室頻拍に植込み型除細動器を選ぶ理由

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  アトロピンの投与

   アトロピンは抗コリン薬で、副交感神経（迷走神経）による心拍抑制を解除して心拍数を増やす。洞性徐脈や迷走神経反射による房室ブロックなど、徐脈性不整脈の治療に用いる薬である。本例の問題は心室頻拍という頻脈性不整脈であり、アトロピンで心拍数を上げても改善しないばかりか、頻拍を助長するおそれがある。

2. ×b.  ジギタリスの投与

   ジギタリスはNa+/K+-ATPaseを阻害して心筋収縮力を高め（陽性変力作用）、房室結節の伝導を抑える薬である。主に心房細動の心拍数調節や、収縮不全を伴う心不全の症状改善に用いられる。一方で心筋の自動能や撃発活動を高め、心室期外収縮・心室頻拍などの心室性不整脈をむしろ誘発しうる（ジギタリス中毒の代表的な不整脈）。心室頻拍の治療にも突然死予防にもならず、不適切である。

3. ×c.  アドレナリンの投与

   アドレナリンはα・β受容体を刺激するカテコラミンで、心拍数と心収縮力を増し、末梢血管を収縮させる。心停止（心室細動・無脈性心室頻拍・心静止など）の心肺蘇生やアナフィラキシーショックで用いる薬である。本例は意識清明で血圧も保たれており、心停止ではない。β1刺激は心筋の興奮性を高めて心室頻拍を悪化させ、心室細動を誘発しかねないため、使用すべきでない。

4. ×d.  ジソピラミドの投与

   ジソピラミドはVaughan Williams分類Ia群の抗不整脈薬で、Naチャネル遮断作用に加えてKチャネル遮断作用と強い抗コリン作用をもつ。上室性・心室性の不整脈に使用されることはあるが、陰性変力作用（心収縮力を弱める作用）があり、収縮能の低下した心臓では心不全を悪化させうる。またNaチャネル遮断薬は、心筋梗塞後など器質的心疾患をもつ患者で催不整脈作用によりかえって死亡率を高めることが示されている（CAST試験で示されたIc群薬の例がよく知られる）。本例のように心筋瘢痕と収縮低下をもつ患者の心室頻拍に対して、突然死予防の目的で使う薬ではない。器質的心疾患に伴う心室性不整脈に薬物を併用する場合は、アミオダロンやβ遮断薬が選ばれる。

5. ○e.  植込み型除細動器〈ICD〉植込み術

   ICDは心室頻拍・心室細動を自動で検出し、抗頻拍ペーシングや電気ショックで停止させる装置であり、心臓突然死を防ぐ効果が最も確実な治療である。本例は心サルコイドーシスという器質的心疾患（瘢痕化・心室瘤・収縮低下）を基盤に、前失神を伴う心室頻拍が記録されている。心サルコイドーシスは心室性不整脈による突然死が多い疾患であり、ガイドラインでも持続性心室頻拍・心室細動の既往や、不整脈によると考えられる失神・前失神、左室駆出率の低下などがある場合にICDの適応とされる。ICDは不整脈を「止める」装置で発生自体は防がないため、実際には副腎皮質ステロイドによる心サルコイドーシスの治療や、アミオダロン・β遮断薬などの薬物療法を組み合わせて管理する。