暗赤色便と息切れ―貧血の「出どころ」を探す最初の一手は指1本

所見の整理

・64歳女性。約2週前から安静時の脈拍が90/分を超え、1週前からは2階までの階段昇降で息切れがある。比較的短い期間で症状が進んでいる。 ・便通はやや頻回で、便の色は暗赤色である。 ・脈拍96/分（整）、呼吸数24/分とやや速い。血圧132/72 mmHgで、ショックの状態ではない。 ・眼瞼結膜が貧血様である。眼球結膜に黄染はなく、溶血や肝疾患を示す所見はない。 ・甲状腺腫を触れず、甲状腺機能亢進症を疑う所見はない。 ・心基部にⅠ/Ⅵの弱い収縮期雑音がある。貧血では血液の粘性が下がり心拍出量が増えるため、弁に異常がなくても機能性（駆出性）雑音が生じる。この雑音は貧血と矛盾しない。 ・腹部は平坦・軟で、肝脾腫はない。

診断へのプロセス

頻脈と労作時息切れの原因として、心疾患、呼吸器疾患、甲状腺機能亢進症、貧血などを考える。本例では呼吸音に異常がなく、甲状腺腫もなく、心雑音も弱い機能性のものと考えられる。したがって、眼瞼結膜の蒼白が示す貧血が症状の主因と考えるのが自然である。貧血になると組織への酸素供給が不足する。それを補うために心拍数と呼吸数が増え、頻脈と息切れが生じる。 貧血の原因を考えるうえで重要なのが暗赤色便である。上部消化管（食道・胃・十二指腸）からの出血では、血液が胃酸や腸内細菌によって変化し、黒色のタール便になるのが普通である。暗赤色〜鮮紅色の便は、主に下部消化管（特に大腸）からの出血を示す。ただし、上部消化管からの大量出血で腸の通過が速いときには、暗赤色便になることもある。本例は循環動態が安定しており、下部消化管出血をまず考える。 64歳という年齢と、慢性に進んだ出血・貧血・便通の変化（頻回）をあわせると、大腸癌（結腸癌・直腸癌）を第一に鑑別すべきである。そのほか、痔核、憩室出血、炎症性腸疾患、虚血性腸炎なども鑑別に挙がる。体重減少がないことは、悪性腫瘍を否定する根拠にはならない。

設問の考え方

問われているのは、この時点で次に行うべき身体診察の部位である。下部消化管出血を疑ったら、まず直腸指診（digital rectal examination: DRE）を行う。直腸指診は外来ですぐに行え、侵襲が小さい。肛門・直腸の腫瘤や痔核を触知でき、指に付いた便の性状（血液の付着、色）も確認できる。確認後は、便潜血検査、血液検査（血算、鉄代謝）、下部消化管内視鏡検査へと進む。

便の色と出血部位

・黒色便（タール便）: 上部消化管（食道・胃・十二指腸）からの出血が典型的である。ヘモグロビンが胃酸で塩酸ヘマチンに変わり、さらに腸内で変化して黒くなる。一般に、50〜100 mL程度以上の出血でタール便になるとされる。鉄剤の内服でも便が黒くなるので、問診で確認する。 ・暗赤色便: 主に深部大腸（右側結腸など）や小腸からの出血を示す。上部消化管からの大量出血でもみられることがある。 ・鮮血便: 左側結腸・直腸・肛門（痔核、裂肛、直腸癌など）からの出血を示すことが多い。

下部消化管出血の主な原因

大腸癌、大腸憩室出血、痔核、虚血性腸炎、炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎、クローン病）、感染性腸炎、血管異形成（angiodysplasia）、放射線性腸炎などがある。高齢者では、大腸癌と憩室出血が重要である。

貧血の身体所見

・眼瞼結膜の蒼白、爪床の蒼白。 ・代償による頻脈、労作時息切れ、易疲労感。 ・心基部の収縮期駆出性雑音（機能性雑音）。血液の粘性低下と心拍出量の増加による。 ・慢性の鉄欠乏では、さじ状爪、舌炎、口角炎、異食症（氷を好んで食べる pagophagia など）がみられることがある。

直腸指診で分かること

・肛門周囲・肛門管の病変（痔核、裂肛、痔瘻）。 ・直腸の腫瘤（直腸癌、ポリープ）と、その硬さ・可動性・周在性。 ・指に付いた便の性状（血液、粘液、色）。 ・男性では前立腺の大きさ・硬さ、女性ではダグラス窩の腫瘤や圧痛。

貧血を伴う消化管出血を疑ったときの検査の流れ

直腸指診 → 便潜血検査 → 血液検査（Hb、MCV、血清鉄、フェリチン、総鉄結合能など）→ 下部消化管内視鏡検査（必要に応じて上部消化管内視鏡検査も）と進める。慢性の出血では、小球性低色素性貧血（鉄欠乏性貧血）を示すことが多い。