こすった跡に同じ皮疹が出る―尋常性乾癬とKöbner現象、人名のついた徴候を整理する

所見の整理

34歳男性。数年来、体幹と四肢に白色の鱗屑（皮膚表面から剥がれ落ちる角質片）を伴う紅斑が多発し、痒みもある。最近1か月で皮疹が増えている。背部の写真では、厚い銀白色の鱗屑をのせた、周囲の皮膚との境界がはっきりした紅斑（局面）が多数みられる。

診断へのプロセス

・境界明瞭で、やや盛り上がった紅斑の上に銀白色の厚い鱗屑がのる → 乾癬に典型的な皮疹 ・慢性の経過で、体幹・四肢（特に伸側）に多発 → 尋常性乾癬の好発部位と一致 ・膿疱がなく、発熱など全身症状の記載もない → 膿疱性乾癬や乾癬性紅皮症ではない 鑑別として、湿疹・皮膚炎（境界がやや不明瞭で鱗屑は薄い）、体部白癬（環状で中心治癒傾向があり、KOH直接鏡検で菌糸を認める）、ジベルばら色粃糠疹（襟飾り状の薄い鱗屑で、数週～数か月で自然に治まる）などが挙がるが、数年来の経過と厚い銀白色鱗屑を伴う境界明瞭な局面から、尋常性乾癬と診断できる。なお乾癬は痒みを伴わないと思われがちだが、実際には半数以上の患者が痒みを訴える。

設問の考え方

選択肢はいずれも皮膚科・神経領域の「人名のついた徴候・現象」である。それぞれがどのような手技で誘発され、どの疾患で陽性となるかを整理しておけば、尋常性乾癬にみられるものを選べる。乾癬では、健常にみえる皮膚をこすったり傷つけたりした部位に新たな乾癬の皮疹が生じる。この現象が問われている。

尋常性乾癬の概要

・表皮の角化細胞が過剰に増殖し、ターンオーバー（通常約4週）が数日程度にまで短縮する慢性炎症性角化症である。IL-23/Th17系を中心とする免疫異常が発症に深く関わる。 ・好発部位は頭部、肘・膝の伸側、腰臀部など外力を受けやすい部位。爪の点状陥凹や爪甲剥離、関節炎（乾癬性関節炎）を合併することがある。 ・悪化因子として、物理的刺激（Köbner現象）、感染症（特に溶連菌感染は滴状乾癬の誘因）、肥満・メタボリックシンドローム、喫煙・飲酒、薬剤（β遮断薬、リチウム、インターフェロンなど）が知られる。

乾癬に特徴的な現象・所見

・蝋片現象：鱗屑をこすると、ろうそくを削ったように白い鱗屑が剥がれる。 ・Auspitz現象：鱗屑を剥がし続けると点状の出血がみられる（真皮乳頭の毛細血管が表皮直下まで伸びているため）。 ・Köbner現象：刺激部位に同じ皮疹が出現する。 ・病理組織：表皮の不全角化（角層に核が残る）、表皮突起の規則的な延長、角層内の好中球の集まり（Munro微小膿瘍）。

治療の概略

・外用：副腎皮質ステロイド、活性型ビタミンD3（およびその配合剤）。 ・光線療法：ナローバンドUVB、PUVA。 ・内服：エトレチナート（レチノイド、催奇形性に注意）、シクロスポリン、メトトレキサート、アプレミラスト（PDE4阻害薬）など。 ・生物学的製剤：TNF-α阻害薬、IL-17阻害薬、IL-23阻害薬など。重症例や関節症状を伴う例に用いる。

機械的刺激で誘発される徴候の整理

・同じ皮疹が出る → Köbner現象（乾癬、扁平苔癬、尋常性白斑など） ・膨疹が出る → Darier徴候（肥満細胞症） ・表皮が剥がれる・水疱ができる → Nikolsky現象（天疱瘡、SSSS、TENなど） ・線状に膨疹が出る → 皮膚描記症（蕁麻疹） ・針を刺した部位に無菌性の膿疱が出る → 針反応（Behçet病）