心臓は元気なのに血が回らない―閉塞性ショック3大原因を見抜く

ショックの病態別分類のうち、閉塞性ショック（心外閉塞・拘束性ショック）の原因疾患を選ぶ問題である。

ショックとは

ショックは、全身の組織への血流（酸素供給）が不足し、臓器の機能障害が起こる状態である。血圧は「心拍出量×末梢血管抵抗」で決まり、心拍出量は「前負荷（心臓に戻る血液量）」「心臓のポンプ機能」「後負荷」に左右される。どこが障害されたかによって、ショックは次の4つに分けられる。 ・循環血液量減少性ショック：出血や脱水で、循環する血液そのものが減る。 ・心原性ショック：心筋や弁、調律の異常で心臓のポンプ機能が落ちる。 ・心外閉塞・拘束性ショック（閉塞性ショック）：心臓自体は正常でも、心臓の外にある原因で血液の流れがせき止められたり、心臓の拡張が妨げられたりして心拍出量が落ちる。 ・血液分布異常性ショック：血管が過度に拡張したり血管透過性が高まったりして、血液が末梢にたまり有効な循環血液量が減る。

閉塞性ショックの考え方

閉塞性ショックでは、心臓の外で「血液の通り道が塞がる」か「心臓が外から押さえつけられて広がれない」ことにより、左心室に戻ってくる血液（前負荷）が大きく減る。代表的な原因は肺塞栓症（肺動脈の閉塞）、緊張性気胸（胸腔内圧の上昇による静脈還流の障害）、心タンポナーデ（心嚢内の液体貯留による拡張障害）の3つである。いずれも頸静脈怒張（静脈圧の上昇）を伴いやすく、原因を取り除く処置（血栓溶解・カテーテル治療、胸腔穿刺・ドレナージ、心嚢穿刺）を行わなければ、輸液や昇圧薬だけでは改善しにくいのが特徴である。

ショックの4分類と代表的な原因

・循環血液量減少性：出血（外傷、消化管出血、胸腔・腹腔内出血、大動脈瘤破裂）、脱水、広範囲熱傷 ・心原性：急性心筋梗塞、劇症型心筋炎、重症不整脈、急性の弁膜症（乳頭筋断裂など） ・心外閉塞・拘束性：肺塞栓症、緊張性気胸、心タンポナーデ（ほかに収縮性心膜炎など） ・血液分布異常性：敗血症、アナフィラキシー、神経原性ショック（脊髄損傷など） 覚え方として、各分類の頭文字を並べた「HOCK」（Hypovolemic、Obstructive、Cardiogenic、血液分布異常性）が使われる。

身体所見による見分け方の目安

・頸静脈：怒張していれば心原性か閉塞性、虚脱していれば循環血液量減少性か血液分布異常性を考える。 ・皮膚：循環血液量減少性・心原性・閉塞性では末梢血管が収縮して冷たく湿った皮膚（cold shock）となりやすい。敗血症の初期やアナフィラキシーでは末梢が温かいこと（warm shock）がある。 ・神経原性ショックでは交感神経が遮断されるため、ショックなのに徐脈となるのが特徴である。

補足

閉塞性ショックや血液分布異常性ショックも、長引くと心筋の虚血などから心収縮力が落ち、心原性の要素が加わることがある。しかし初期の主病態は心臓の外にあるため、原因の除去が最優先となる。