心臓移植は「誰に」行うのか―限られた心臓を生かすための適応と除外条件

テーマ

心臓移植の適応疾患と除外条件（移植を行わない条件）を問う問題である。

心臓移植の考え方

心臓移植は、あらゆる内科的治療や外科的治療を尽くしても改善しない重症心不全に対する最終的な治療法である。一方で、脳死ドナーから提供される心臓は極めて限られており、移植後は免疫抑制薬の生涯にわたる内服と厳重な自己管理が必要となる。そのため我が国では、日本循環器学会の心臓移植委員会が定めた基準に基づき、「移植によって長期の生存と生活の質の改善が見込めるか」「移植後の治療を確実に継続できるか」という観点から適応が判断される。

正解を導く考え方

適応となる疾患は、拡張型心筋症、拡張相の肥大型心筋症、虚血性心筋症をはじめとする、従来の治療で救命・延命が期待できない重症の心疾患である。拘束型心筋症も有効な治療法がなく、適応に含まれる。 これに対し、薬物依存症（アルコール性心筋疾患を含む）は絶対的な除外条件に挙げられている。依存症が続くと、移植後に必要な免疫抑制薬の確実な内服や生活管理が守られない可能性が高く、移植心の喪失や再発につながるためである。したがって、薬物依存症に伴う心筋症は心臓移植の適応とならない。

我が国の心臓移植の適応（概要）

・対象となる状態：従来の治療法では救命・延命が期待できない重症の心疾患。長期間または繰り返しの入院治療を必要とする心不全、β遮断薬やACE阻害薬などを含む標準的な治療を行っても重症度の高い心不全が続く場合、薬物療法や植込み型除細動器などでも制御困難な致死性不整脈がある場合など ・主な適応疾患：拡張型心筋症、拡張相肥大型心筋症、虚血性心筋症、拘束型心筋症、その他（心筋炎後の心筋症、心サルコイドーシスなどの二次性心筋症、先天性心疾患の一部など） ・本人および家族が移植治療を理解し、移植後の治療に協力できることも条件となる

絶対的除外条件

・肝臓、腎臓の不可逆的な機能障害 ・活動性の感染症（サイトメガロウイルス感染症を含む） ・肺高血圧症（肺血管抵抗が高く、薬物などで下がらないもの。移植された心臓の右心室が高い肺血管抵抗に耐えられず右心不全を起こすため） ・薬物依存症（アルコール性心筋疾患を含む） ・悪性腫瘍 ・HIV（ヒト免疫不全ウイルス）抗体陽性

相対的除外条件の例

腎機能障害や肝機能障害、活動性の消化性潰瘍、合併症を伴う糖尿病、重度の肥満、精神神経疾患、高齢などは、個々に慎重な判断が必要な条件とされる。

移植までの橋渡し

ドナー不足のため、移植を待つ間に長期間を要することが多い。その間の循環を維持するため、植込み型補助人工心臓（左室補助人工心臓：LVAD）が「移植への橋渡し」として広く用いられている。