狭窄した弁は「直す」より「替える」―大動脈弁狭窄症の治療戦略と人工弁の選び方

大動脈弁狭窄症（aortic stenosis：AS）の治療方針を問う一般問題である。

ASの原因と自然経過

現在のASの多くは、加齢に伴う弁尖の変性・石灰化（動脈硬化と共通の危険因子をもつ）によるものであり、若年〜中年では先天性二尖弁の石灰化、かつてはリウマチ性も多かった。弁口が狭くなると左室は圧負荷に対して求心性肥大で代償するため、長期間無症状で経過する。しかし狭心痛、失神、心不全のいずれかの症状が出現すると予後は急激に悪化し、平均余命は狭心痛出現後約5年、失神出現後約3年、心不全出現後約2年とされる。

治療の基本

ASの狭窄を解除できる内科的治療（薬物）はなく、根本治療は弁置換である。弁は厚く硬く石灰化しているため、弁を修復して残す手術（弁形成術）は難しく、狭窄した弁を切除して人工弁に取り替える大動脈弁置換術（surgical aortic valve replacement：SAVR）が標準となる。SAVRは胸骨正中切開のうえ人工心肺を使用し、心停止下で行う。手術リスクの高い高齢者などには、カテーテルで人工弁を留置する経カテーテル大動脈弁留置術（transcatheter aortic valve implantation：TAVI、TAVRともいう）が選択される。

手術適応の考え方

重症AS（弁口通過最大血流速度4.0 m/s以上、平均圧較差40 mmHg以上、弁口面積1.0 cm2未満など）で、上記の症状があれば弁置換の絶対的な適応である。無症状でも左室駆出率の低下（50%未満）があれば適応となる。

人工弁の選択

機械弁は耐久性に優れるが生涯のワルファリン内服が必要であり、生体弁は抗凝固療法が原則不要（術後3か月程度に限る）だが、年月とともに劣化（構造的弁劣化）する。したがって余命が比較的短く出血リスクの高い高齢者や、ワルファリンの催奇形性が問題となる妊娠希望の女性では生体弁が選ばれる。 これらを踏まえて各選択肢を検討する。

ASの三大症状と予後

・狭心痛：肥大心筋の酸素需要増大と冠血流予備能の低下による。出現後の平均余命約5年。 ・失神：労作時の心拍出量不足による脳血流低下。出現後約3年。 ・心不全：出現後約2年。 症状が出現したら速やかに弁置換を行う。

身体所見・検査

・胸骨右縁第2肋間を最強点とし頸部へ放散する収縮期駆出性雑音。重症ほど雑音のピークが遅れる。 ・遅脈・小脈（脈の立ち上がりが遅く、振幅が小さい）、II音の減弱、奇異性分裂。 ・心電図で左室肥大、心エコーで弁の石灰化・開放制限、左室の求心性肥大。 ・重症度評価（心エコー）：重症は最大血流速度4.0 m/s以上、平均圧較差40 mmHg以上、弁口面積1.0 cm2未満（体表面積補正0.6 cm2/m2未満）。

弁置換術の適応（主なもの）

・症状のある重症AS。 ・無症状でも左室駆出率50%未満の重症AS。 ・他の心臓手術（冠動脈バイパス術など）を行う際の重症AS。 ・運動負荷試験で症状や血圧低下が誘発される場合、超重症（最大血流速度5.0 m/s以上など）も考慮される。

SAVRとTAVI

・SAVR：胸骨正中切開、人工心肺・心停止下に弁を切除して人工弁を縫着する。耐久性の実績がある。 ・TAVI：大腿動脈などからカテーテルで折りたたんだ生体弁を運び、自己弁を押し広げる形で留置する。人工心肺は不要で低侵襲。合併症として房室ブロック（ペースメーカ植込み）、弁周囲逆流、血管損傷、脳梗塞などがある。 ・現在の日本のガイドラインでは、おおむね80歳以上ではTAVI、75歳未満ではSAVRが推奨され、その間の年齢や手術リスクの高い例ではハートチーム（循環器内科医・心臓血管外科医など多職種）で検討する。

人工弁の比較

・機械弁：耐久性が高いが、ワルファリンの生涯内服が必要（直接経口抗凝固薬〈DOAC〉は禁忌）。血栓弁・出血のリスク。 ・生体弁：抗凝固は術後短期間のみ。劣化による再手術（またはvalve-in-valve TAVI）の可能性。高齢者、妊娠希望女性、抗凝固療法が困難な患者に選択。

バルーン大動脈弁形成術（BAV）

カテーテルのバルーンで弁口を広げる方法だが、効果が一時的で再狭窄が多く、根治術やTAVIまでの橋渡しなど限られた場面で用いられる。