症状がなくても始まっている―無症候の左室収縮不全に「予後を変える2剤」を

設問の患者は「心不全症状はないが、左室の収縮機能がすでに低下している」状態であり、ACCF/AHA（米国心臓病学会財団/米国心臓協会）の心不全ステージ分類、およびそれを取り入れた日本のガイドラインでは Stage B（構造的心疾患はあるが心不全症状のない段階）に相当する。 心不全は、心臓の障害をきっかけにレニン-アンジオテンシン-アルドステロン系（RAA系）と交感神経系が過剰に活性化し、それが心筋肥大・線維化・左室拡大（心臓リモデリング）を進めてさらに心機能を悪化させる、という悪循環で進行する。そのため現在の慢性心不全治療の柱は、強心薬で心臓を「むち打つ」ことではなく、これらの神経体液性因子を抑えてリモデリングを防ぎ、生命予後を改善することである。 左室収縮不全（左室駆出率〈LVEF〉の低下）がある場合、症状がなくてもこの悪循環は始まっており、症状の出現（Stage Cへの進行）と死亡を減らす目的で薬物治療を開始する。大規模臨床試験で有効性が示され、Stage Bの左室収縮不全に推奨されるのがACE阻害薬（忍容性がなければアンジオテンシンII受容体拮抗薬〈ARB〉）とβ遮断薬である。 一方、症状を和らげる薬（利尿薬、ジギタリス、強心薬など）は生命予後を改善しない、あるいはむしろ悪化させうるため、無症候の患者に投与する理由はない。また「正常洞調律」という条件は、心房細動の心拍数調節目的でジギタリスを使う状況ではないことを示している。

心不全のステージ分類（ACCF/AHA、日本の心不全ガイドラインにも採用）

・Stage A：危険因子（高血圧、糖尿病、動脈硬化性疾患など）はあるが、心臓の構造的異常も症状もない。→危険因子の管理（降圧、糖尿病治療など）。 ・Stage B：左室肥大、左室収縮不全、陳旧性心筋梗塞などの構造的心疾患はあるが、心不全症状はない。→ACE阻害薬（またはARB）、β遮断薬（左室収縮不全や心筋梗塞後）。 ・Stage C：構造的心疾患があり、心不全症状が現在ある、または過去にあった。→左室駆出率が低下した心不全（HFrEF）では予後改善薬を組み合わせ、うっ血には利尿薬を用いる。 ・Stage D：最適な治療を行っても症状が残る治療抵抗性の心不全。→補助人工心臓、心臓移植、緩和ケアなどを検討。 NYHA心機能分類（症状の程度による I〜IV 度）とは別の軸であり、ステージは基本的に後戻りしない。

左室駆出率による心不全の分類

・HFrEF（LVEFの低下した心不全）：LVEF 40%未満。 ・HFmrEF（LVEFの軽度低下した心不全）：LVEF 40%以上50%未満。 ・HFpEF（LVEFの保たれた心不全）：LVEF 50%以上。 予後改善効果が確立しているのは主にHFrEFに対する薬物治療である。

症候性HFrEFの予後改善薬（現在の標準）

ACE阻害薬/ARB、またはアンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI：サクビトリルバルサルタン）、β遮断薬、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA：スピロノラクトン、エプレレノン）、SGLT2阻害薬（ダパグリフロジン、エンパグリフロジン）の4系統を組み合わせる。洞調律で心拍数が高い例にはイバブラジンも選択肢となる。

症状改善が主目的の薬

ループ利尿薬（うっ血の改善）、ジギタリス、経口強心薬などは症状を和らげるが、生命予後の改善は示されていない（強心薬の長期投与はむしろ予後を悪化させうる）。

治療の考え方の変遷

1990年代初めまでは強心薬による収縮力の増強が中心であったが、その後、神経体液性因子の抑制によって心臓リモデリングを防ぎ予後を改善するという考え方に転換した。