Gram陽性双球菌が見えたら迷わない―肺炎球菌性髄膜炎は「抗菌薬＋ステロイド」で叩く
第108回医師国家試験 I問題 第78問
国試問題にチャレンジ
28歳の女性。激しい頭痛を主訴に来院した。3日前から発熱とともに前頭部痛が生じ，次第に増強してきた。今朝はさらに高熱となり少しぼんやりしていた。意識レベルはJCSⅡ-10。体温40.2℃。脈拍140/分，整。血圧126/72 mmHg。項部硬直とKernig徴候とを認める。対光反射，眼球運動，四肢の運動および腱反射に異常なく，Babinski徴候も認めない。血液所見：赤血球380万，Hb 12.0 g/dL，Ht 38％，白血球16,000（桿状核好中球18％，分葉核好中球62％，単球4％，リンパ球16％），血小板18万。CRP 26 mg/dL。頭部単純CTで異常を認めなかったので腰椎穿刺を行った。脳脊髄液所見：初圧240 mmH2O（基準70～170），外観は淡黄白色に混濁，細胞数5,600/mm3（基準0～2）（多形核球100％），蛋白230 mg/dL（基準15～45），糖8 mg/dL（基準50～75）。脳脊髄液のGram染色でGram陽性双球菌が見られた。 治療薬として適切なのはどれか。2つ選べ。
- a.メロペネム
- b.アシクロビル
- c.カナマイシン
- d.アムホテリシンB
- e.副腎皮質ステロイド
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
好中球優位の著明な細胞増多、蛋白著増、糖著減、混濁という髄液所見は細菌性髄膜炎の典型で、Gram陽性双球菌を認めれば肺炎球菌が起炎菌と推定されます。肺炎球菌ではペニシリン耐性株を想定し、髄液移行の良いメロペネム、または第3世代セフェム系とバンコマイシンの併用を直ちに開始します。成人の細菌性髄膜炎では、抗菌薬の初回投与直前または同時にデキサメタゾンを併用することで、菌体破壊に伴う過剰な炎症を抑え、死亡率と難聴などの後遺症を減らせます。アシクロビルはヘルペス、アムホテリシンBは真菌に用いる薬で、アミノグリコシド系は髄液移行が不良なため髄膜炎には向きません。髄液所見とGram染色から起炎菌を推定し、培養を待たずに治療を始める判断力は、救急診療で患者の予後を左右する重要な力です。
解答・解説
正解はa, eです
所見の整理
・28歳女性、3日前からの発熱と前頭部痛が次第に悪化し、今朝は高熱で意識がぼんやりしている（JCS II-10：普通の呼びかけで容易に開眼する程度の意識障害）。 ・体温40.2℃、脈拍140/分と高熱・頻脈があり、全身状態は重い。 ・項部硬直とKernig徴候（仰臥位で股関節を90°屈曲させた状態から膝を伸ばそうとすると、抵抗や痛みで伸ばせない徴候）を認め、髄膜刺激徴候が陽性である。 ・対光反射、眼球運動、四肢の運動・腱反射に異常はなく、Babinski徴候も陰性であり、局所神経症状（脳実質や脳神経の障害を示す所見）は目立たない。 ・血液検査では白血球16,000/μLと増加し、桿状核好中球18％と核の左方移動（未熟な好中球の増加）を伴う。CRP 26 mg/dLと著明な炎症反応がある。
髄液所見の読み方
頭部CTで頭蓋内占拠性病変や脳ヘルニアの危険がないことを確認したうえで腰椎穿刺を行っている。髄液は初圧240 mmH2Oと上昇、外観は混濁、細胞数5,600/mm3で多形核球（好中球）が100％、蛋白230 mg/dLと著増、糖8 mg/dLと著減している。 「好中球優位の著明な細胞増多＋蛋白上昇＋糖の著明な低下＋混濁」は細菌性髄膜炎の典型的パターンである。ウイルス性ではリンパ球優位で糖はほぼ正常、結核性・真菌性ではリンパ球（単核球）優位で糖は低下し、細胞数は数百程度にとどまることが多い点で区別できる。
起炎菌の推定
髄液Gram染色でGram陽性双球菌を認めたことから、起炎菌は肺炎球菌（Streptococcus pneumoniae）と考えられる。肺炎球菌は成人の市中発症細菌性髄膜炎で最も多い起炎菌である。Gram染色で菌の形態が判明していれば、培養・薬剤感受性の結果を待たずに、推定される菌に的を絞った抗菌薬を直ちに開始する。 【診断】肺炎球菌性髄膜炎（成人の細菌性髄膜炎）
設問の考え方
細菌性髄膜炎は治療開始が遅れるほど死亡率・後遺症が増える救急疾患である。治療の柱は、①髄液移行性が良く起炎菌を確実にカバーする殺菌性抗菌薬の静注と、②炎症による脳障害・難聴などの後遺症を減らす目的の副腎皮質ステロイド（デキサメタゾン）の併用である。肺炎球菌ではペニシリン耐性株（PRSP）を想定して薬剤を選ぶ必要があり、カルバペネム系薬（メロペネムなど）、または第3世代セフェム系薬とバンコマイシンの併用が標準的な選択となる。
選択肢考察
- ○a. メロペネム
メロペネムはカルバペネム系抗菌薬であり、Gram陽性菌からGram陰性菌まで幅広い抗菌スペクトルをもち、髄液への移行も良好である。肺炎球菌ではペニシリン耐性株が少なくないため、耐性株にも有効なカルバペネム系薬（あるいは第3世代セフェム系薬＋バンコマイシン）が推奨される。本症例の肺炎球菌性髄膜炎に対する初期治療薬として適切である。なお、カルバペネム系のうちイミペネムはけいれん誘発作用が強いため髄膜炎には用いず、メロペネムを使う。
- ×b. アシクロビル
アシクロビルは単純ヘルペスウイルス（HSV）や水痘・帯状疱疹ウイルス（VZV）の DNA 合成を阻害する抗ウイルス薬で、ヘルペス脳炎などに用いる。発熱と意識障害を伴う髄膜炎・脳炎で起炎病原体が不明な段階では、ヘルペス脳炎を否定できるまで経験的に併用されることもある。しかし本症例は髄液が好中球優位で糖が著減し、Gram染色で細菌が確認されているため細菌性髄膜炎が確定的であり、アシクロビルは治療薬として適切ではない。
- ×c. カナマイシン
カナマイシンはアミノグリコシド系抗菌薬で、主にGram陰性桿菌や結核菌（二次抗結核薬）に用いられてきた。アミノグリコシド系は髄液への移行が不良であり、肺炎球菌に対する効果も期待できない。さらに腎毒性や第8脳神経障害（聴力障害）といった副作用もあるため、細菌性髄膜炎の治療薬としては不適切である。
- ×d. アムホテリシンB
アムホテリシンBは真菌の細胞膜成分エルゴステロールに結合して膜を障害するポリエン系抗真菌薬で、クリプトコックス髄膜炎などの真菌感染症に用いる（クリプトコックス髄膜炎ではフルシトシンと併用する）。細菌には無効であり、Gram陽性双球菌が見られる本症例には適応がない。
- ○e. 副腎皮質ステロイド
細菌性髄膜炎では、抗菌薬で菌が破壊される際に放出される菌体成分がくも膜下腔の炎症をさらに強め、脳浮腫や血管炎、難聴などの神経学的後遺症の原因となる。デキサメタゾンを抗菌薬の初回投与直前または同時に開始すると、この過剰な炎症反応を抑え、成人の肺炎球菌性髄膜炎では死亡率と後遺症を減らすことが示されている。そのため成人の細菌性髄膜炎ではステロイドの併用が推奨され、本症例でも適切である。一般的な用法はデキサメタゾン0.15 mg/kgを6時間ごと、2〜4日間である。
細菌性髄膜炎の診療の流れ
1. 発熱・頭痛・項部硬直・意識障害などから髄膜炎を疑う（古典的3徴は発熱、項部硬直、意識障害）。 2. 血液培養を採取する。 3. 意識障害、局所神経症状、けいれん、乳頭浮腫、免疫不全などがあれば、腰椎穿刺の前に頭部CTで脳ヘルニアの危険を評価する。ただし画像検査で治療開始を遅らせてはならず、その場合はステロイドと経験的抗菌薬を先行させる。 4. 腰椎穿刺で髄液検査（細胞数・分画、蛋白、糖、Gram染色、培養）を行う。 5. デキサメタゾンと抗菌薬を速やかに開始し、培養・感受性判明後に抗菌薬を調整する。
髄液所見の比較（典型例）
・細菌性：混濁、細胞数数百〜数千以上で好中球優位、蛋白著増、糖著減（髄液糖/血糖比0.4未満が目安） ・ウイルス性：水様透明、細胞数数十〜数百でリンパ球優位、蛋白軽度上昇、糖正常 ・結核性：水様〜キサントクロミー、リンパ球優位、蛋白著増、糖低下、ADA上昇 ・真菌性（クリプトコックス）：リンパ球優位、糖低下、墨汁染色で莢膜をもつ菌体、クリプトコックス抗原陽性
Gram染色所見と推定される起炎菌・代表的治療薬（成人）
・Gram陽性双球菌 → 肺炎球菌：カルバペネム系（メロペネム）または第3世代セフェム系（セフトリアキソン・セフォタキシム）＋バンコマイシン ・Gram陰性双球菌 → 髄膜炎菌：第3世代セフェム系 ・Gram陽性桿菌 → リステリア：アンピシリン（高齢者・免疫不全者で考慮） ・Gram陰性小桿菌 → インフルエンザ菌：第3世代セフェム系、またはカルバペネム系 ・Gram陽性球菌（ブドウ球菌、特に術後・シャント感染） → バンコマイシンを中心に選択 ・緑膿菌・大腸菌などのGram陰性桿菌：第3・4世代セフェム系またはカルバペネム系
起炎菌不明時の経験的治療（成人）
肺炎球菌と髄膜炎菌を主に想定し、第3世代セフェム系＋バンコマイシン（またはカルバペネム系）を用いる。50歳以上や免疫不全者ではリステリアを考慮してアンピシリンを加える。
POINT
・髄液で好中球優位の細胞増多、蛋白上昇、糖著減、混濁 → 細菌性髄膜炎 ・Gram陽性双球菌 → 肺炎球菌。ペニシリン耐性を想定し、メロペネム（カルバペネム系）または第3世代セフェム＋バンコマイシン ・成人の細菌性髄膜炎では抗菌薬の初回投与直前または同時にデキサメタゾンを併用する ・アシクロビルはヘルペス、アムホテリシンBは真菌、アミノグリコシド系は髄液移行不良で髄膜炎には不向き ・培養結果を待たず、Gram染色から推定した菌に対して直ちに治療を始める