結石は取れたのに血圧が下がる―ERCP後膵炎の初期治療は「水」で支える

所見の整理

・65歳男性。総胆管結石に対して内視鏡的結石除去術（内視鏡的逆行性胆管膵管造影〔ERCP〕を行ったうえで、乳頭処置を加えて結石を除去する手技）を受け、その3時間後から持続する心窩部痛と背部痛が出現した。 ・血圧84/56 mmHg、脈拍100/分と頻脈を伴う低血圧で、顔面蒼白がありショック傾向である。SpO2 93%（室内気）と軽度の酸素化低下もある。 ・心窩部に圧痛と筋性防御を認める。 ・血清アミラーゼ1,495 IU/Lと基準上限の約9倍に上昇している。 ・総ビリルビン、AST、ALT、ALP、γ-GTPはいずれも正常であり、胆管閉塞（結石の遺残・胆管炎）を示す所見はない。 ・CRP 0.1 mg/dLと白血球の軽度増加のみで、発症直後のため炎症反応はまだ上がっていない。Hb 14.3 g/dLで出血を疑う貧血はない。 ・腹部造影CTでは膵が腫大し、膵周囲の脂肪織の濃度上昇と液体貯留が左前腎傍腔へ広がっている。遊離ガスは指摘できない。

診断へのプロセス

急性膵炎の診断は、(1)上腹部の急性腹痛と圧痛、(2)血中または尿中の膵酵素上昇、(3)画像での膵炎所見、の3項目中2項目以上で行う。本例は3項目すべてを満たし、ERCP関連手技の直後に発症していることから、ERCP後膵炎（post-ERCP pancreatitis：PEP、医原性急性膵炎）と診断できる。手技に伴う他の合併症として、消化管穿孔（遊離ガスがない）、乳頭切開部からの出血（貧血がない）、胆管炎（胆道系酵素が正常で発熱もない）は所見から否定的である。

設問の考え方

急性膵炎では、膵および周囲の強い炎症によって血管透過性が亢進し、大量の体液が膵周囲や後腹膜・腹腔内へ漏れ出す（いわゆるサードスペースへの移行）。その結果、循環血漿量が減少し、本例のような頻脈・低血圧を生じる。循環血漿量減少は腎不全などの臓器障害や、膵の微小循環障害による膵壊死の進展につながるため、治療の柱は発症早期からの十分な輸液（細胞外液補充液）による循環の維持である。これに除痛、呼吸管理（酸素投与）、厳重なモニタリングを組み合わせ、重症度判定を繰り返し行う。

ERCP後膵炎（PEP）

ERCP関連手技の代表的な偶発症で、頻度は数%程度とされる。乳頭への機械的刺激、造影剤の膵管内注入による圧上昇、乳頭浮腫による膵液の流出障害などが原因と考えられる。女性、若年、Oddi括約筋機能不全の疑い、膵炎の既往、挿管困難、膵管造影の繰り返し、乳頭バルーン拡張などが危険因子である。予防には、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）の直腸内投与や、高リスク例での予防的膵管ステント留置が有効とされる。

急性膵炎の診断基準（厚生労働省）

(1)上腹部に急性腹痛発作と圧痛がある、(2)血中または尿中に膵酵素の上昇がある、(3)超音波・CT・MRIで膵に急性膵炎に伴う異常所見がある。このうち2項目以上を満たし、他の膵疾患や急性腹症を除外したものを急性膵炎とする。膵酵素は膵特異性の高いリパーゼの測定が勧められる。

重症度判定

予後因子（塩基過剰〔BE〕≦−3 mEq/Lまたはショック〔収縮期血圧80 mmHg以下〕、PaO2≦60 mmHgまたは呼吸不全、BUN≧40 mg/dLまたはクレアチニン≧2 mg/dL、LDが基準上限の2倍以上、血小板≦10万/μL、総Ca≦7.5 mg/dL、CRP≧15 mg/dL、SIRS診断基準の陽性項目数≧3、年齢≧70歳）が3点以上、または造影CT Gradeが2以上で重症と判定する。発症直後は軽症にみえても急速に悪化することがあるため、判定は繰り返し行う。

急性膵炎の初期治療

・十分な初期輸液（細胞外液補充液）による循環の維持 ・十分な鎮痛（膵炎の痛みは強く、オピオイドを含む鎮痛薬を用いる） ・酸素投与などの呼吸管理 ・早期の経腸栄養（重症例でも可能なら発症早期に開始する） ・予防的抗菌薬は軽症では不要で、重症例でもルーチンには推奨されない。感染性膵壊死などの感染合併時に用いる。 ・胆石性膵炎で胆管炎や胆道通過障害の遷延を伴う場合は、早期のERCP・内視鏡的乳頭括約筋切開術（EST）を行う。 ・重症例ではICUなど集中治療のできる施設での管理を検討する。