嚥下で動く首のしこり―甲状腺結節の評価はまず超音波から

正解はcです

選択肢考察

1. ×a.  放射性ヨード（123I）シンチグラフィ

   123Iシンチグラフィは甲状腺のヨード摂取能（機能）をみる検査である。結節が集積を示す「hot nodule」か、集積が乏しい「cold nodule」かは分かるが、cold noduleは良性腺腫・嚢胞・癌のいずれでも生じるため、良悪性の鑑別には役立たない。主な用途は、甲状腺中毒症の原因鑑別（バセドウ病と無痛性甲状腺炎など）や、TSH低値を伴う結節で機能性結節（Plummer病）を疑う場合である。本例は甲状腺機能異常を示唆する所見がなく、最初に行う検査ではない。

2. ×b.  ガリウム（67Ga）シンチグラフィ

   67Gaは悪性リンパ腫や未分化癌など増殖の速い腫瘍や炎症巣に集積しやすく、甲状腺では悪性リンパ腫・未分化癌の診断や病変の広がりの評価に用いられることがある。しかし乳頭癌・濾胞癌といった分化癌には集積しにくく、甲状腺結節の初期評価には適さない。本例は急速増大や高齢発症といった未分化癌・悪性リンパ腫を積極的に疑う経過でもない。

3. ○c.  頸部超音波検査

   甲状腺結節の評価で最初に行う画像検査である。無侵襲・無被曝で簡便に行え、結節について、形状不整、境界不明瞭・粗雑、内部の低エコー、微細な多発高エコー（砂粒小体を反映する微細石灰化）、縦横比の大きさ（前後径が横径より大きい）といった悪性を示唆する所見を評価できる。同時に頸部リンパ節の腫大や内部構造（リンパ門の消失、石灰化、嚢胞化など）も観察でき、本例の側頸部リンパ節が転移かどうかの判断にも役立つ。さらに超音波ガイド下で結節やリンパ節の穿刺吸引細胞診を行い、確定診断へ進むことができる。

4. ×d.  頸部MRI

   MRIは軟部組織のコントラストに優れ、腫瘍と周囲の筋・気管・食道などとの関係の評価には有用である。しかし甲状腺結節の良悪性の鑑別能は超音波に劣り、検査に時間と費用がかかる。超音波・細胞診で診断を固めた後、周囲臓器への浸潤が疑われる場合などに追加で考慮される検査であり、最初に行う検査ではない。

5. ×e.  頸部CT

   CTは気管・食道への浸潤、縦隔への進展、縦隔リンパ節や肺転移の有無など、癌の進展度評価（術前評価）に有用である。一方、甲状腺結節自体の質的診断（良悪性の判定）は困難で、被曝もある。また、ヨード造影剤を使うと、その後に予定されうる放射性ヨードによる検査・治療に影響が出ることがある。したがって超音波検査より先に行う検査ではない。