胃癌術後のCTで見つかった「ぶどうの房」―膵管とつながる嚢胞が示すIPMN

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  膵癌

   通常型膵癌（浸潤性膵管癌）は、画像上、境界不明瞭な充実性（乏血性）の腫瘤として描出され、MRCPでは主膵管の途絶・狭窄と、その尾側の膵管拡張を示すのが典型である。本例のMRCPでみられるのは嚢胞性病変であり、主膵管の途絶・狭窄はないため膵癌は考えにくい。なお、CEAやCA19-9は早期膵癌では上昇しないことも多いので、腫瘍マーカーが正常であることだけで膵癌を否定することはできない。IPMNは膵癌の発生母地や併存膵癌の危険因子となるため、今後の経過観察では膵癌の出現に注意が必要である。

2. ×b.  総胆管結石

   総胆管結石では、MRCPで総胆管内に信号の欠損（黒く抜ける像）として結石が描出され、上流の胆管拡張を伴うことが多い。有症状例では右季肋部痛・発熱・黄疸を呈し、ビリルビン・ALP・γ-GTPなどの胆道系酵素が上昇する。本例は胆道系酵素が正常で、MRCPでも総胆管に結石像はみられず、病変は膵の嚢胞である。総胆管結石は無症状のこともあるため、否定の根拠は症状の有無ではなく画像所見である。

3. ×c.  膵内分泌腫瘍

   膵内分泌腫瘍（膵神経内分泌腫瘍：膵NET）は、造影CTの早期相で強く濃染される境界明瞭な多血性の充実性腫瘍として描出されることが多い。インスリノーマ（低血糖）、ガストリノーマ（難治性消化性潰瘍）などの機能性腫瘍ではホルモン過剰症状を示すが、ホルモン症状を示さない非機能性腫瘍もあるため、無症状であることだけでは否定できない。本例のMRCPはぶどうの房状の多房性嚢胞で、膵管と交通しており、膵NETの像とは異なる。

4. ×d.  自己免疫性膵炎

   自己免疫性膵炎（1型はIgG4関連疾患の膵病変）は高齢男性に多く、血清IgG4の上昇、膵のびまん性または限局性の腫大（ソーセージ様腫大）、MRCPでの主膵管のびまん性・限局性の不整狭細像を特徴とする。下部胆管狭窄による閉塞性黄疸を伴うことも多い。本例では膵腫大や膵管の狭細像はなく、胆道系酵素も正常であり、嚢胞性病変という所見とも合わない。

5. ○e.  膵管内乳頭粘液性腫瘍〈IPMN〉

   MRCPで膵頭部に膵管と交通するぶどうの房状の多房性嚢胞を認め、分枝型IPMNに典型的な像である。IPMNは高齢男性の膵頭部に多く、無症状のまま画像検査で偶然発見されることが多いという臨床像も本例と一致する。胃癌の既往も、IPMNで膵外悪性腫瘍の合併が多いという特徴と矛盾しない。今後は、悪性化を示唆する所見（造影される壁在結節、主膵管の拡張、嚢胞の増大など）の有無をEUS（超音波内視鏡）や造影CT・MRIで評価し、手術か経過観察かを判断する。