肛門から30 cmの潰瘍性腫瘤―「場所」と「深さ」で決まる大腸癌の術式

所見の整理

・69歳女性。3か月前から便に血液が付着し、便器の水が赤く染まる程度が次第に強くなっている（持続・増悪する血便）。 ・下部消化管内視鏡で2つの病変がある。 　写真A：回盲部（回腸が大腸に合流する部位）から約20 cm肛門側、すなわち上行結腸の病変。表面が比較的平滑な低い隆起で、内視鏡的粘膜切除術（EMR）が行われ、病理は腺腫（良性腫瘍）であった。 　写真B：肛門から約30 cm口側、すなわちS状結腸の病変。内腔に大きく張り出す不整な隆起で、周堤を伴う潰瘍を形成し、管腔の大部分を占めている。生検で腺癌と診断された。 ・造影CTで肺・肝などの遠隔転移はない。

診断へのプロセス

大腸の区分を肛門からのおおよその距離で考えると、肛門管が約3〜4 cm、直腸が肛門縁からおよそ15〜20 cmまで、その口側がS状結腸である。肛門から30 cmの位置はS状結腸に相当する。写真Bの病変は明らかな隆起と潰瘍・周堤をもつ形態（肉眼型では2型〈潰瘍限局型〉が考えられる）で、生検で腺癌が証明されていることから、進行S状結腸癌と診断できる。進行癌とは、癌が固有筋層以深に浸潤したものをいい、この形態からは早期癌（粘膜内または粘膜下層までの浸潤）とは考えにくい。 一方、写真Aの上行結腸病変はEMRで切除済みで、病理は腺腫であるため、追加治療は不要である（大腸に腺腫と癌が同時にみられることはよくあり、これが全大腸内視鏡を行う理由の一つである）。

設問の考え方

遠隔転移のない進行結腸癌の標準治療は、腫瘍を含む腸管の切除とリンパ節郭清（所属リンパ節をまとめて取り除くこと）である。結腸癌では、腫瘍の口側・肛門側にそれぞれ約10 cmの腸管を付けて切除し、その範囲の腸管傍リンパ節と、支配血管に沿った中間・主リンパ節を郭清する。S状結腸は腸間膜をもち可動性があるため、この範囲の切除を行っても直腸を温存して吻合できる。したがって、S状結腸切除術（リンパ節郭清を伴う）を選択する。

大腸の区分と肛門からのおおよその距離

・肛門管：約3〜4 cm ・直腸：肛門縁からおよそ15〜20 cmまで。口側から直腸S状部（RS）、上部直腸（Ra）、下部直腸（Rb）に分けられ、RaとRbの境界は腹膜反転部である。 ・その口側がS状結腸、続いて下行結腸・横行結腸・上行結腸・盲腸となる。大腸全長は約1.5 m。

大腸癌の主な術式（部位別）

・盲腸・上行結腸（・横行結腸右側）：回盲部切除術、右半結腸切除術 ・横行結腸：横行結腸切除術 ・下行結腸：左半結腸切除術 ・S状結腸：S状結腸切除術 ・直腸S状部〜上部直腸：高位前方切除術 ・上部直腸〜下部直腸：低位前方切除術（括約筋温存） ・肛門に近い下部直腸・肛門管：腹会陰式直腸切断術（Miles手術、永久人工肛門）や括約筋間直腸切除術（ISR）

大腸癌の深達度と治療方針

・早期癌：癌の浸潤が粘膜内（Tis）または粘膜下層（T1）までのもの。粘膜内癌や粘膜下層への軽度浸潤（1,000 μm未満）の癌はリンパ節転移の危険が極めて低く、EMRやESDなどの内視鏡治療の対象となる。 ・進行癌：固有筋層以深に浸潤したもの。リンパ節郭清を伴う外科切除が標準であり、病期に応じて術後補助化学療法を行う。 ・肉眼型（進行癌）：1型（隆起腫瘤型）、2型（潰瘍限局型、最多）、3型（潰瘍浸潤型）、4型（びまん浸潤型）、5型（分類不能）。

大腸癌の臨床像

・左側（S状結腸・直腸）の癌は、便が固形化しているため血便・便通異常・腸閉塞をきたしやすい。 ・右側結腸の癌は症状が出にくく、貧血や腹部腫瘤で見つかることが多い。 ・腺腫は大腸癌の前癌病変となりうる（adenoma-carcinoma sequence）ため、内視鏡で切除し、術後も定期的な内視鏡による経過観察を行う。