5日目の熱と真っ赤な唇―冠動脈を守るための川崎病初期治療

所見の整理

・1歳男児。4日前から発熱が続いており、今日が第5病日である。 ・今朝から頸部の腫脹（右頸部に径3 cmのリンパ節腫大）と前胸部の紅斑（不定形発疹）が出現した。 ・両側眼球結膜の充血がある。 ・顔面下部の写真では、口唇の著明な発赤と亀裂（一部に出血を伴う）がみられ、川崎病の口唇所見に合致する。 ・頻脈（148/分）は高熱によるものと考えられ、心音・呼吸音に異常はない。 ・血液検査：白血球19,600と増加し、好中球優位（桿状核＋分葉核で81%）、CRP 7.9 mg/dLと炎症反応高値、ALT 80 IU/Lと軽度の肝機能障害、アルブミン3.1 g/dLと低アルブミン血症がみられる。血小板39万はやや多めで、川崎病では第2病週以降にさらに増加するのが典型である。

診断へのプロセス

川崎病の主要症状は、①発熱、②両側眼球結膜の充血、③口唇・口腔所見（口唇の紅潮、いちご舌、口腔咽頭粘膜のびまん性発赤）、④発疹（BCG接種部位の発赤を含む）、⑤四肢末端の変化（急性期の手足の硬性浮腫・掌蹠や指趾先端の紅斑、回復期の指先からの膜様落屑）、⑥急性期の非化膿性頸部リンパ節腫脹、の6つである。本例では①②③④⑥の5つを満たし、川崎病と診断できる。好中球優位の白血球増加、CRP上昇、トランスアミナーゼ上昇、低アルブミン血症も川崎病の急性期によくみられる所見である。 鑑別としては、溶連菌感染症（猩紅熱）、麻疹、アデノウイルス感染症、ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群、薬疹などが挙がるが、眼球結膜充血に眼脂を伴わないこと、症状の組み合わせなどから川崎病が最も考えやすい。

設問の考え方

川崎病治療の最大の目的は、急性期の強い炎症をできるだけ早く抑え、冠動脈瘤の形成を防ぐことである。冠動脈病変は第10病日前後から形成されやすいため、遅くとも第7病日以前に治療を開始することが望ましい。急性期の標準的な初期治療は、免疫グロブリン大量静注療法（IVIG）とアスピリンの併用である。血漿交換、免疫抑制薬、生物学的製剤は、主にIVIGが効かない不応例に対する追加治療として位置づけられている。

川崎病の概要

4歳以下、とくに1歳前後の乳幼児に好発する原因不明の急性熱性疾患で、全身の中型血管、とくに冠動脈に炎症を起こす血管炎である。男児にやや多く、日本をはじめ東アジアで頻度が高い。

診断

6つの主要症状のうち5つ以上を満たせば川崎病と診断する。2019年改訂の診断の手引き（第6版）では、発熱の日数は問わなくなった。主要症状が4つ以下でも、冠動脈病変が確認されれば川崎病とする。主要症状が3〜4つで冠動脈病変がなくても、他の疾患が否定され、参考条項（BCG接種部位の発赤、AST・ALT上昇、低アルブミン血症、低Na血症、尿中白血球増加、BNP上昇、心エコーでの弁逆流や心膜液貯留など）から川崎病が疑われる場合は、不全型川崎病と診断して治療を検討する。

合併症

冠動脈瘤が最も重要である。巨大冠動脈瘤では、血栓形成や狭窄による心筋梗塞のリスクがあり、長期の抗血小板療法・抗凝固療法と経過観察が必要となる。急性期には心筋炎、心膜炎、弁膜症（僧帽弁閉鎖不全）もみられる。

IVIG不応予測スコア

IVIG不応を予測するために、小林スコア、江上スコア、佐野スコアなどが用いられる。小林スコアの項目は、血清Na低値、治療開始病日が早い（第4病日以前）、AST高値、好中球比率高値、CRP高値、月齢が低い（12か月以下）、血小板数低値である。高リスク例では、初期治療としてIVIGにプレドニゾロンやシクロスポリンを併用することが提案されている。

検査の経過

急性期には好中球優位の白血球増加、CRP上昇、赤沈亢進、低アルブミン血症、低Na血症、トランスアミナーゼ上昇、無菌性膿尿などがみられる。血小板数は第2病週以降に増加し、しばしば50万/μLを超える。心エコーで冠動脈の拡大を経時的に評価する。