食後2時間の冷や汗と動悸―胃切除後に潜む「遅れてくる低血糖」

所見の整理

・57歳男性。主訴は動悸。 ・半年前に早期胃癌に対して幽門側胃切除術を受けている。 ・術後しばらくは少量をよくかんで食べていたが、3か月前から食欲が増して1回の食事量が多くなった。その約1か月後（2か月前）から症状が出現している。 ・症状は気分不良、冷汗、動悸で、食後2～3時間後に起こり、30～40分で自然に消える。症状が出たときに間食を摂ると軽快する。 ・運動時の胸痛や食後の胸やけはない。 ・脈拍72/分・整、血圧138/72 mmHg、心音・呼吸音・腹部に異常なし。

診断へのプロセス

冷汗・動悸・気分不良はいずれも交感神経が興奮したときの症状であり、低血糖のときに典型的にみられる（低血糖に反応してアドレナリンが分泌されるため）。本例ではこれが「食事の2～3時間後」という決まったタイミングで起こり、「間食（糖質の摂取）で改善する」ことから、食後に遅れて生じる低血糖が強く疑われる。 胃切除後の患者でこのような反応性低血糖が起こる病態が後期ダンピング症候群である。幽門を失うと、摂取した食物が胃に貯留されずに急速に小腸へ流れ込む。すると糖質が一気に吸収されて食後早期に高血糖となり、それに反応してインスリンが過剰に分泌される。インスリンの作用は血糖が下がった後も続くため、食後2～3時間でかえって低血糖に陥る。食事量が増えた時期に一致して症状が出始めた経過も、流入する糖質量の増加で説明できる。 一方、狭心症や不整脈などの心疾患を示唆する所見（労作時胸痛、脈の不整、心音異常）はなく、胃切除後に起こりうる他の合併症も症状の時間経過や誘因と合わない。インスリンやスルホニル尿素薬の使用歴もなく、薬剤性低血糖も考えにくい。以上から、最も考えられるのはダンピング症候群（後期ダンピング症候群）である。

ダンピング症候群とは

胃切除術後に、胃の貯留機能や幽門による排出調節機能が失われ、食物が急速に小腸へ流れ込む（dumping：投げ落とす）ことで起こる症状群である。胃切除後症候群の代表で、胃切除を受けた患者の15～30％程度にみられる。発症時期と機序から早期と後期に分けられる。

早期ダンピング症候群

・時期：食事中～食後30分以内 ・機序：高浸透圧の食物が小腸へ急速に流入し、それを薄めるために血管内から腸管内へ水分が移動して循環血漿量が減少する。さらに、腸管の伸展によってセロトニン、ブラジキニン、ヒスタミン、消化管ホルモンなどの血管作動性物質が放出される。 ・症状：全身症状（動悸、冷汗、めまい、顔面紅潮または蒼白、脱力感、倦怠感、熱感）と腹部症状（腹痛、腹部膨満、腹鳴、悪心・嘔吐、下痢）。横になって安静にすると軽快しやすい。 ・後期より頻度が高い。

後期ダンピング症候群

・時期：食後2～3時間 ・機序：糖質の急速な吸収による一過性高血糖→インスリンの過剰分泌（小腸から分泌されるGLP-1などのインクレチンもこれを増強する）→反応性低血糖 ・症状：低血糖症状（冷汗、動悸、手指振戦、脱力感、めまい、空腹感、ひどい場合は意識障害） ・対処：症状出現時には糖質（あめ、ジュースなど）を摂取すると速やかに改善する。予防として、食後1～2時間ごろに間食を摂る方法もある。

治療・予防（両者に共通）

・食事療法が基本：1回量を少なくして1日5～6回の分割食とし、よくかんでゆっくり食べる。 ・単純糖質（砂糖、菓子、甘い飲料）を控え、蛋白質・脂質・食物繊維を適度に摂る。 ・食事中の水分摂取を控え、食後しばらく横になって安静にする（早期ダンピングの予防）。 ・薬物療法（抗セロトニン薬、α-グルコシダーゼ阻害薬、オクトレオチドなど）は難治例に用いられる。

胃切除後に起こる主な障害

・ダンピング症候群（早期・後期） ・術後逆流性食道炎（胃食道逆流・胆汁逆流） ・輸入脚症候群（Billroth II法再建後） ・小胃症状（早期満腹感、体重減少） ・貧血：鉄欠乏性貧血（胃酸減少による鉄吸収低下、術後比較的早期から）、ビタミンB12欠乏による巨赤芽球性貧血（内因子欠乏、術後数年以降） ・骨代謝障害（カルシウム・ビタミンDの吸収低下による骨粗鬆症・骨軟化症） ・胆石症（迷走神経切離による胆嚢収縮能の低下）