押すと消える右鼠径部のふくらみ―家族に伝えるべきは「戻るかどうか」

所見の整理

・生後2か月の男児。右下腹部（鼠径部）の膨らみを主訴に来院した。 ・全身状態は良好で機嫌もよく、膨らみに触れても痛がらない。 ・膨らみは強く押すと消失し、手を離すと再び膨らむ（還納性である）。 ・写真では右鼠径部に膨隆がみられる。

診断へのプロセス

乳児の鼠径部の腫瘤としては、鼠径ヘルニア、陰嚢水腫・精索水腫、停留精巣・移動性精巣、鼠径リンパ節炎などが鑑別に挙がる。 ・押すと腹腔内へ戻って消え、離すとまた出てくる還納性の膨隆は、腹腔内容（主に腸管、女児では卵巣）が鼠径管へ脱出する鼠径ヘルニアに特徴的である。 ・陰嚢水腫・精索水腫は押しても通常は消えず、ペンライトで光を当てると透けて見える（透光性陽性）。 ・停留精巣・移動性精巣であれば、膨隆は精巣程度の大きさで、同側の陰嚢内に精巣を触れない。 ・鼠径リンパ節炎では発赤・熱感・圧痛を伴い、機嫌も悪くなる。 以上から、右外鼠径ヘルニアと診断できる。小児の鼠径ヘルニアのほとんどは外鼠径ヘルニアで、胎生期に精巣が陰嚢へ下降する際にできる腹膜の袋（腹膜鞘状突起）が閉じずに残ることで生じる。

設問の考え方

母親への説明で最も重要なのは、嵌頓（かんとん：脱出した腸管が戻らなくなり、締めつけられて血流障害を起こす状態）が起こっていないかを家庭で見分けられるようにすることである。本例は痛みがなく容易に還納できるため嵌頓はしておらず、緊急手術は不要である。一方、乳児、特に1歳未満は嵌頓を起こしやすいため、放置せず早めに待機的（予定）手術を計画する。手術までの間は、膨らみが押して戻ることを保護者に確認してもらい、戻らない、硬くなる、痛がって泣きやまない、嘔吐するといった変化があれば嵌頓を疑ってすぐに受診するよう指導する。

小児鼠径ヘルニアの概要

・発生機序：精巣下降（女児では子宮円索に沿う腹膜）に伴って形成される腹膜鞘状突起（女児ではNuck管）が出生後も閉鎖せずに残り、そこへ腸管や大網、女児では卵巣が脱出する。したがって小児ではほぼすべてが外鼠径ヘルニア（間接ヘルニア）である。 ・頻度：小児外科で最も多い手術対象疾患の一つ。男児に多く、右側に多い（右精巣の下降が遅いことなどが理由とされる）。低出生体重児・早産児ではさらに頻度が高い。 ・症状：啼泣・排便時など腹圧上昇時に鼠径部から陰嚢（女児では大陰唇）にかけて膨隆し、安静時や仰臥位で消失する。

嵌頓ヘルニア

脱出した内容が戻らなくなった状態で、乳児期（特に生後6か月未満）に起こりやすい。症状は、硬く圧痛のある膨隆、激しい啼泣・不機嫌、嘔吐、腹部膨満で、時間が経つと腸管の血流障害（絞扼）による壊死や、精巣への血流障害を起こしうる。多くは用手整復が可能で、整復後に浮腫が引いてから待機的に手術を行う。整復できない場合や絞扼が疑われる場合は緊急手術となる。女児で卵巣が脱出して還納できない場合（卵巣滑脱）は卵巣捻転のリスクがあり、早期手術を検討する。

治療

自然治癒は乳児期早期の一部を除いてあまり期待できず、嵌頓の危険もあるため、診断されれば待機的に手術を行うのが原則である。手術は腹膜鞘状突起を内鼠径輪の高さで結紮・切離する高位結紮術（Potts法）が標準で、腹腔鏡下経皮的腹膜鞘状突起閉鎖術（LPEC法）も広く行われている。成人のようなメッシュによる後壁補強は通常不要である。

鑑別疾患

・陰嚢水腫・精索水腫：鞘状突起内に液体が貯留したもの。押しても消えず、透光性陽性。多くは1～2歳ごろまでに自然消失する。 ・停留精巣・移動性精巣：陰嚢内に精巣を触れない。 ・鼠径リンパ節炎：発赤・熱感・圧痛、発熱を伴う。