吸っても引けない骨髄―原発性骨髄線維症を「確定」させる2つの証拠

正解はd, eです

選択肢考察

1. ×a.  白赤芽球症

   白赤芽球症（leukoerythroblastosis）とは、末梢血中に赤芽球（有核赤血球）と幼若な顆粒球（骨髄球・後骨髄球など）が同時に出現する状態をいう。通常、骨髄はこれらの未熟な細胞を末梢へ出さない「関門」の役割を果たしているが、髄外造血が起こっている場合や、骨髄が線維化・腫瘍浸潤などで破壊された場合には、未熟な細胞が末梢へ流出する。原発性骨髄線維症でよくみられ、WHO診断基準の小基準の一つであるが、癌の骨髄転移、粟粒結核、重症感染症、大量出血後などでも出現する非特異的な所見であり、確定診断の根拠とはならない。

2. ×b.  標的赤血球

   標的赤血球（target cell）は、中心部と辺縁部が濃く、その間が淡く染まるため、弓矢の的のように見える赤血球である。赤血球の体積に比べて膜の面積が相対的に大きいときに生じ、サラセミアやヘモグロビンC症などの異常ヘモグロビン症、鉄欠乏性貧血、摘脾後、閉塞性黄疸などの肝疾患でみられる。原発性骨髄線維症に特徴的な赤血球形態は、しずくのような形をした涙滴赤血球（tear drop cell）であり、標的赤血球は診断に有用ではない。

3. ×c.  血清LD上昇

   LD（乳酸脱水素酵素）はほぼすべての細胞に含まれる酵素で、細胞が壊れたり、細胞の産生・崩壊が亢進したりすると血清中で上昇する。原発性骨髄線維症では無効造血や腫瘍細胞の増殖を反映して上昇し、WHO診断基準の小基準の一つとされている。しかし溶血性貧血、巨赤芽球性貧血、白血病・悪性リンパ腫、心筋梗塞、肝障害、横紋筋融解症など多くの疾患で上昇する非特異的な所見であり、確定診断の根拠とはならない。

4. ○d.  JAK2遺伝子変異

   JAK2（ヤヌスキナーゼ2）は、エリスロポエチンやトロンボポエチンなどの造血因子の受容体から、細胞内へ増殖シグナルを伝えるチロシンキナーゼである。V617F変異が起こると、造血因子がなくても常にシグナルが入った状態になり、造血細胞が自律的に増殖する。この変異は原発性骨髄線維症の約半数（50〜60%程度）にみられ、腫瘍性（クローン性）の増殖であることを示す所見として、WHO診断基準の大基準に含まれる。反応性の骨髄線維化（癌の骨髄転移、感染症、自己免疫疾患などによるもの）との鑑別に特に有用である。ただしJAK2変異は真性赤血球増加症（約95%）や本態性血小板血症（約半数）でもみられるため、骨髄所見などと組み合わせてMPNの中での病型を判断する。JAK2変異がない例では、CALR遺伝子変異（約25〜30%）やMPL遺伝子変異（数%）が検出されることがある。

5. ○e.  骨髄組織の鍍銀染色陽性

   鍍銀染色（渡辺の鍍銀法、Gomori染色など）は、細網線維（レチクリン線維）を黒く染め出す染色法である。原発性骨髄線維症では、骨髄生検組織の鍍銀染色で細網線維の著しい増生が確認され、同時に巨核球の増殖と異型を認める。病期が進むとコラーゲン線維も増え、マッソン・トリクローム染色でも線維化が確認できる。これらの骨髄組織所見はWHO診断基準の大基準であり、診断の根幹をなす。なお、線維化のため骨髄穿刺では骨髄液が吸引できない「ドライタップ（dry tap）」となることが多く、診断には骨髄穿刺ではなく骨髄生検が必要である。