「4の字」で痛むのはどこか―Patrickテストで股関節痛を見抜く
第108回医師国家試験 I問題 第26問
国試問題にチャレンジ
疼痛誘発手技を別に示す。 診断する病変部位はどれか。
- a.腰椎
- b.股関節
- c.膝関節
- d.足関節
- e.恥骨結合
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
仰臥位で一側の股関節を屈曲・外転・外旋させて足部を反対側の膝に載せる「4の字」肢位をとり、膝を押し下げながら反対側の骨盤を固定する手技はPatrickテスト（FABERテスト）で、鼠径部痛が誘発されれば変形性股関節症や大腿骨頭壊死症などの股関節病変を疑います。殿部・仙腸関節部が痛む場合は仙腸関節病変も考えられます。腰椎神経根の評価にはSLRテスト（L5・S1）やFNSテスト（L2〜L4）、膝ではMcMurrayテストやLachmanテスト、足関節では前方引き出しテストやThompsonテストを用いるなど、部位ごとの代表的な手技を対応づけて覚えることが重要です。股関節痛は殿部・大腿・膝へ放散して腰椎疾患や膝疾患と紛らわしく、両者が合併することもあるため、身体診察で痛みの由来を見極める力は日常診療で欠かせません。
解答・解説
正解はbです
図は、仰臥位の患者の一側の下肢を股関節で屈曲・外転・外旋させ、その足部（外果付近）を反対側の膝の上に載せて「4の字」の肢位をとらせ、検者が屈曲した側の膝を床（ベッド）方向へ押し下げると同時に反対側の骨盤（上前腸骨棘）を固定している手技である。これはPatrick（パトリック）テストであり、英語圏では屈曲 Flexion・外転 ABduction・外旋 External Rotation の頭文字をとってFABERテストとも呼ばれる。 この肢位で股関節に屈曲・外転・外旋のストレスが加わり、股関節に病変があれば鼠径部を中心とした疼痛が誘発される（陽性）。股関節は体の深部にあり、股関節痛は殿部・大腿前面・膝にまで放散するため、腰椎疾患（腰部脊柱管狭窄症や腰椎椎間板ヘルニアによる坐骨神経痛など）との区別が難しいことが多い。このため、股関節に選択的にストレスをかける本手技は、痛みの由来が股関節にあるかどうかを見分けるうえで有用である。 したがって、本手技で診断する病変部位は股関節である。
選択肢考察
- ×a. 腰椎
腰椎疾患、特に神経根症状の評価には、下肢伸展挙上テスト（SLRテスト：仰臥位で膝を伸ばしたまま下肢を挙上し、坐骨神経を伸張させて下肢痛を誘発する。L5・S1神経根）や大腿神経伸展テスト（FNSテスト：腹臥位で膝を屈曲させ股関節を伸展し、大腿神経を伸張する。L2〜L4神経根）が用いられる。Patrickテストは腰椎ではなく股関節にストレスをかける手技であり、むしろ腰椎疾患による痛みとの鑑別に使われる。
- ○b. 股関節
Patrickテストは股関節を屈曲・外転・外旋させた「4の字」肢位で膝を押し下げ、股関節に負荷をかける手技である。変形性股関節症、大腿骨頭壊死症、股関節炎などの股関節病変があると鼠径部痛が誘発され陽性となる。よって本手技で診断する病変部位は股関節である。
- ×c. 膝関節
図では膝は屈曲位に保たれ、膝関節自体には大きなストレスはかからない。膝関節の評価には、半月板損傷に対するMcMurrayテスト、前十字靱帯損傷に対するLachmanテストや前方引き出しテスト、後十字靱帯損傷に対する後方引き出しテストなどが用いられる。なお、股関節疾患の痛みが膝に放散する（関連痛）ことがあり、膝痛を訴える患者でも股関節の診察が必要な場合がある。
- ×d. 足関節
足部は反対側の膝の上に置かれているだけで、足関節に負荷はかからない。足関節の評価には、前距腓靱帯損傷に対する前方引き出しテストや、アキレス腱断裂に対するThompsonテスト（下腿三頭筋をつまんでも足関節が底屈しなければ陽性）などが用いられる。
- ×e. 恥骨結合
恥骨結合炎などでは恥骨結合部の圧痛や内転筋の抵抗運動による痛みで評価するのが一般的であり、Patrickテストの主たる診断対象ではない。なお、Patrickテストでは骨盤にもストレスがかかるため仙腸関節病変でも殿部・仙腸関節部の痛みが誘発されることがあるが、選択肢の中で本手技が診断する部位として最も適切なのは股関節である。
Patrickテスト（FABERテスト）の手順
1. 患者を仰臥位にする。 2. 検査側の股関節と膝関節を屈曲し、股関節を外転・外旋させて、外果を反対側の膝の上（膝蓋骨近位）に置き「4の字」の形をつくる。 3. 検者は反対側の上前腸骨棘を押さえて骨盤を固定し、検査側の膝を床方向へ押し下げる。 4. 鼠径部に痛みが出れば股関節病変を疑う。仙腸関節部（殿部）に痛みが出る場合は仙腸関節病変を考える。
股関節疾患の主な診察所見
・Patrickテスト陽性 ・Trendelenburg徴候：患肢で片脚起立すると、中殿筋の筋力低下のため反対側の骨盤が下がる。 ・Thomasテスト：仰臥位で健側の股関節を深く屈曲させると、患側の股関節屈曲拘縮があれば患側の大腿がベッドから浮き上がる。 ・Allis徴候：両膝を立てると患側の膝の高さが低い（先天性股関節脱臼などで大腿骨の短縮がある場合）。 ・Scarpa三角（鼠径部）の圧痛
腰椎疾患との鑑別
股関節痛は殿部・大腿・膝に放散しやすく、腰部脊柱管狭窄症や腰椎椎間板ヘルニアによる下肢痛と紛らわしい。SLRテストやFNSテスト、下肢の感覚障害・筋力低下・腱反射異常など神経学的所見があれば腰椎由来を、Patrickテスト陽性や股関節可動域制限（特に内旋制限）があれば股関節由来を考える。両者が合併することもある（hip-spine syndrome）。
POINT
・Patrickテスト＝股関節の屈曲・外転・外旋（FABER）で「4の字」肢位をとらせ、膝を押し下げる手技。 ・陽性（鼠径部痛）なら股関節病変を疑う。仙腸関節病変でも陽性になりうる。 ・腰椎神経根の評価はSLRテスト（L5・S1）、FNSテスト（L2〜L4）であり、区別して覚える。 ・股関節痛は膝や大腿に放散するため、膝痛や坐骨神経痛様の訴えでも股関節を診察する。