瞳は開いたまま、意識は清明―作用機序から読み解くボツリヌス中毒の眼症状

ボツリヌス中毒は、ボツリヌス菌（Clostridium botulinum、嫌気性・芽胞形成性のグラム陽性桿菌）が産生する神経毒素によって起こる。本問は「認められない」症候を選ぶ問題であり、毒素の作用機序から眼症状を理論的に導けるかが問われている。

作用機序から考える

ボツリヌス毒素は、コリン作動性神経の終末に取り込まれ、シナプス小胞からのアセチルコリン（ACh）の放出を阻害する。影響を受けるのは次の2系統である。 1. 運動神経の終末（神経筋接合部）：骨格筋が収縮できなくなり、弛緩性麻痺が起こる。外眼筋や上眼瞼挙筋も骨格筋であり、眼瞼下垂、眼球運動障害（複視）が早期から出現する。 2. 副交感神経（および自律神経節）：副交感神経の機能が低下し、散瞳、調節障害、口渇、便秘・麻痺性イレウス、尿閉などの抗コリン様症状が出る。 瞳孔は、副交感神経（動眼神経）が支配する瞳孔括約筋が収縮すると縮瞳し、交感神経が支配する瞳孔散大筋が収縮すると散瞳する。ボツリヌス中毒では瞳孔括約筋へのACh放出が止まるため、瞳孔は散大し、光を当てても縮まなくなる（対光反射の減弱・消失）。したがって、縮瞳は本症の所見と逆であり、認められない。 鑑別の観点では、縮瞳をきたす中毒の代表は有機リン中毒・サリン中毒（アセチルコリンエステラーゼ阻害によりAChが過剰になる）やオピオイド中毒であり、ボツリヌス中毒とは逆の病態である点も整理しておくとよい。

病原体と毒素

ボツリヌス菌は土壌や河川・海の泥に広く分布する嫌気性の芽胞形成菌である。毒素はA〜G型があり、ヒトの中毒は主にA、B、E、F型による（E型は魚介類に関連することが多い）。毒素は神経終末に取り込まれたのち、シナプス小胞の膜融合に必要なSNARE蛋白（SNAP-25、シナプトブレビンなど）を切断してACh放出を阻害する。毒素そのものは易熱性で、十分な加熱（80℃・30分程度、または100℃・数分）で失活するが、芽胞は熱に強い。

病型

・食餌性ボツリヌス症：食品中で産生された毒素を摂取して発症する。日本では、いずし（魚の発酵食品）、真空パックの辛子れんこん、輸入キャビアなどでの発生例がある。海外ではソーセージ、自家製の缶詰・瓶詰などが原因となる。 ・乳児ボツリヌス症：1歳未満の乳児が芽胞を摂取し、腸管内で菌が増殖して毒素を産生する。はちみつが代表的な原因であり、1歳未満の乳児にははちみつを与えない。便秘、哺乳力低下、泣き声が弱い、筋緊張低下（フロッピーインファント）などで気づかれる。 ・創傷ボツリヌス症、成人腸管定着ボツリヌス症なども知られる。

臨床像

摂取後半日〜数日（多くは12〜36時間）で発症する。悪心・嘔吐などの消化器症状に続いて、複視、眼瞼下垂、散瞳、対光反射消失、構音障害、嚥下障害などの脳神経症状が出現し、その後、上肢から下肢へと下行性に進む左右対称性の弛緩性麻痺となる。呼吸筋麻痺が生命予後を左右する。自律神経症状として口渇、便秘・麻痺性イレウス、尿閉がみられる。一方、意識は清明で、感覚障害はなく、通常は発熱もない。

診断と治療

血清・便・原因食品からの毒素検出（マウス試験など）や菌の分離で確定する。神経伝導検査では、低頻度反復刺激で漸減、高頻度刺激で漸増（waxing）を示すことがある。治療は、呼吸管理を含む全身管理と、できるだけ早期の抗毒素（乾燥ボツリヌスウマ抗毒素）投与である。抗毒素は神経終末に結合する前の遊離毒素しか中和できないため、早期投与が重要である。感染症法では4類感染症に分類される。

瞳孔所見で考える中毒の鑑別

散瞳：ボツリヌス中毒、アトロピン・抗コリン薬、三環系抗うつ薬、覚醒剤など 縮瞳：有機リン・カーバメート中毒、サリン、オピオイド、ピロカルピン点眼など