全開大後に深まる徐脈―「どこまで下りているか」で決まる急速遂娩の方法

所見の整理

・35歳の初産婦で、妊娠40週4日（予定日超過）に陣痛が始まり入院した。 ・妊娠39週の胎児推定体重は2,450 gで、この週数としては明らかに小さく、胎児発育不全（FGR）が疑われる。羊水ポケット3 cmで、羊水量は正常範囲である（2 cm未満で羊水過少）。FGRがあり予定日も超過していることから、背景に胎盤機能の低下があると考えられ、分娩中に胎児が低酸素に陥りやすい状態である。 ・母体の体重増加は9 kgで、非妊時BMIは約20の普通体型であり、特に問題はない。 ・入院時は子宮口3 cm開大、児頭はSP－2 cmと高い位置にあった。約7時間で子宮口が全開大（10 cm）となり、その時点で破水したので適時破水である。分娩の進みは順調といえる。ただし羊水混濁があり、胎児が低酸素ストレスにさらされている可能性を示す。

胎児心拍数陣痛図（CTG）の読み

・図A（全開大時）：基線は140 bpm前後である。子宮収縮に伴って一過性の徐脈が繰り返し出ており、収縮のピークより遅れて始まり遅れて回復する遅発一過性徐脈の要素がみられる。これは子宮収縮のたびに胎盤からの酸素供給が不足していることを示し、胎盤機能不全を反映する所見である。すでに胎児機能不全（NRFS）と判断される状態である。 ・図B（30分後）：一過性徐脈はさらに深く長くなり、心拍数が80 bpm前後まで落ちて2分以上続く高度の徐脈（高度の変動一過性徐脈や遷延一過性徐脈）が反復している。胎児の状態は悪化しており、分娩を急ぐ必要のある段階（急速遂娩の適応）である。

内診所見と娩出方法の選択

30分後の内診では、児頭はSP＋3 cmまで下がっている。矢状縫合が骨盤の前後径に一致し、小泉門を恥骨の裏側に触れるので、児頭は正常に回旋した前方後頭位で、骨盤出口近くまで来ている。児頭がここまで下がっているので、児頭骨盤不均衡（CPD）は否定的である。 急速遂娩の方法は、児頭の位置で選ぶ。子宮口全開大・破水済み・児頭が十分に下降（原則としてSP＋2 cmより深い）・回旋異常やCPDがない、という条件がそろえば、帝王切開術の準備より早く児を出せる吸引分娩（または鉗子分娩）が第一選択となる。児頭が高い位置にあるか、経腟分娩の条件を満たさない場合は帝王切開術を選ぶ。本例は吸引分娩の条件をすべて満たしている。

一過性徐脈の種類

・早発一過性徐脈：子宮収縮とほぼ同時に始まり、同時に回復する緩やかな徐脈。児頭の圧迫による迷走神経反射で、通常は問題ない。 ・遅発一過性徐脈：子宮収縮のピークより遅れて最下点に達し、収縮が終わった後に回復する緩やかな徐脈。子宮胎盤循環の不全（胎盤機能不全）による胎児の低酸素を示し、繰り返す場合は重要な異常所見である。 ・変動一過性徐脈：15 bpm以上の急な心拍低下で、開始から回復まで15秒以上2分未満のもの。形や子宮収縮との時間関係はまちまちである。主に臍帯圧迫による。最下点が70 bpm未満で30秒以上続く、または最下点が70〜80 bpmで60秒以上続くものは高度とされる。 ・遷延一過性徐脈：心拍低下が2分以上10分未満続くもの。最下点が80 bpm未満のものは高度とされる。10分以上続く場合は基線の変化（徐脈）として扱う。

胎児心拍数波形のレベル分類

日本産科婦人科学会は、基線、基線細変動、一過性徐脈の種類と程度を組み合わせて、レベル1（正常波形）からレベル5（異常波形・高度）まで5段階に分類している。レベルが上がるほど、監視の強化、保存的処置、急速遂娩の準備、急速遂娩の実行へと対応を段階的に強める。基線細変動の消失を伴う反復する遅発一過性徐脈や、高度の遷延一過性徐脈などは高いレベルに分類され、急速遂娩を検討・実行する。

胎児機能不全への対応の流れ

1. 保存的処置（子宮内胎児蘇生）：体位変換、母体への酸素投与、輸液、子宮収縮薬の減量・中止、必要に応じて子宮収縮抑制薬の投与。 2. 急速遂娩：経腟分娩の条件がそろっていれば吸引分娩・鉗子分娩、そうでなければ帝王切開術。

吸引分娩の主な条件

・子宮口全開大、破水している ・児頭が十分に下降している（原則としてSP＋2 cmより深い） ・CPDがない、児頭の回旋・位置が確認できている ・妊娠週数がおおむね35週以降（早産児では頭蓋内出血の危険が高い） ・総牽引時間20分以内、牽引回数5回以内を目安とし、それで娩出できなければ帝王切開術などに切り替える

FGRと予定日超過

FGRの児は胎盤機能に余裕がないことが多く、陣痛によるストレスに耐えにくい。予定日超過では胎盤機能の低下、羊水過少、羊水混濁（胎便の排出）も増える。こうした症例は分娩中にCTGで胎児の状態を厳重に監視する必要がある。