その薬は「着床のころ」―all or noneの法則で妊婦の不安に答える

所見の整理

・25歳女性。月経周期は28日で規則的、最終月経の開始日は2月1日である。周期が規則正しい28日型なので、妊娠週数は最終月経開始日（妊娠0週0日）から数えてよい。 ・3月3日の市販検査で妊娠反応陽性（2月1日から30日目＝妊娠4週2日）。 ・3月9日の受診時（妊娠5週1日）に、経腟超音波で子宮内に胎嚢を認めた。経腟超音波では胎嚢は妊娠5週ごろから見え始めるので、週数と矛盾せず、正常な子宮内妊娠と考えられる。子宮は正常大、付属器に腫瘤はなく、異所性妊娠を疑う所見もない。

服薬時期の推定

鎮痛薬を飲んだのは2月20日で、最終月経開始日から19日目、すなわち妊娠2週5日にあたる。28日周期の人では排卵と受精は妊娠2週0日ごろ（月経14日目ごろ）に起こり、受精卵は受精後6〜7日ごろから子宮内膜に着床し始める。したがって服薬時期は受精後およそ5日目、ちょうど着床が始まるころにあたる。

設問の考え方

薬が胎児に与える影響は、飲んだ時期（受精後または妊娠何週か）によって大きく変わる。受精から2週間（妊娠3週末）までの時期は「無影響期」とよばれ、all or none（全か無か）の法則が成り立つ。この時期の胚は細胞がまだ分化しておらず、傷害を受けた場合、多くの細胞が傷害されれば胚は死亡して流産（多くは妊娠と気付かれない程度の早い時期）となり、傷害がわずかなら残った細胞が補って完全に修復される。そのため、生き残った胚に形態異常（奇形）は残らない。本例は妊娠2週5日の服用で、胎嚢も正常に確認されていることから、服薬による先天異常の心配はないと説明できる。 説明の際には、薬の有無にかかわらず一般の出生でも先天異常は一定の割合（約3〜5％）で起こることもあわせて伝え、過度の不安や不必要な人工妊娠中絶を避けることが大切である。

妊娠時期と薬の影響

・受精前〜受精後2週間（妊娠3週末まで）：無影響期。all or noneの法則が成り立ち、奇形は起こらない。例外は体内に長く残る薬（エトレチナート、リバビリン、レフルノミドなど）で、服用中止後も影響が続く可能性がある。 ・妊娠4週〜7週末：絶対過敏期。心臓、中枢神経、四肢、顔面など主な器官がつくられる時期で、催奇形性のある薬による大奇形が最も起こりやすい。 ・妊娠8週〜15週末：相対過敏期。主な器官の形成はほぼ終わるが、口蓋の閉鎖や外性器の分化などは続いており、小奇形を起こしうる薬がわずかにある。 ・妊娠16週以降：潜在過敏期。形態異常は起こさないが、胎児の機能障害や発育への影響（胎児毒性）が問題となる。例：非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）による胎児動脈管の早期収縮・閉鎖や羊水過少、ACE阻害薬やアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）による胎児腎障害・羊水過少、テトラサイクリン系抗菌薬による歯の着色など。

催奇形性が知られている主な薬

ワルファリン（鼻の低形成、点状軟骨異形成）、メトトレキサート、バルプロ酸（神経管閉鎖障害）、フェニトイン、カルバマゼピン、エトレチナートやイソトレチノインなどのビタミンA誘導体、サリドマイド（四肢の形成異常）、ミソプロストール、ミコフェノール酸モフェチルなど。

妊娠週数の数え方

最終月経の開始日を妊娠0週0日とし、満の週数で数える。分娩予定日は40週0日である。28日周期では、排卵・受精が2週0日ごろ、着床の開始が3週0日前後、市販の妊娠検査薬が陽性になるのは4週ごろ（予定月経のころ）、経腟超音波で胎嚢が見えるのは5週ごろ、胎児心拍を確認できるのは6週ごろである。月経周期が不規則な場合や最終月経がはっきりしない場合は、妊娠初期の頭殿長（CRL）で週数を修正する。

服薬についての相談の進め方

服用した薬の名前・量・期間と服用日を確認し、最終月経、妊娠反応が出た時期、超音波所見などから服用時の妊娠週数を正確に割り出す。そのうえで、薬の情報と時期に応じた危険性、一般集団のベースラインリスクを合わせて説明する。日本では国立成育医療研究センターの「妊娠と薬情報センター」が相談窓口となっている。