「決めました」の一言が壊すもの―急性胆嚢炎の説明で学ぶインフォームド・コンセント

状況の整理

・51歳の男性。突然の右上腹部痛で救急搬入され、急性胆嚢炎と診断された。大きな合併症はない。 ・これまでほとんど医療機関にかかったことがなく、医療に不慣れな患者である。 ・画像検査で胆嚢内に多数の結石と、約1.5 cmの腫瘤が見つかっている。

インフォームド・コンセントの考え方

インフォームド・コンセント（説明と同意）とは、医師が病状、検査・治療の内容と目的、期待される効果、危険性や合併症、他の選択肢（何もしない場合を含む）などを患者にわかる言葉で説明し、患者が十分に理解したうえで、自らの意思で治療方針に同意（または拒否）する過程である。その根底には患者の自己決定権の尊重がある。したがって、治療方針は医師が一方的に決めるものではなく、医師の提案を患者が理解・納得して選び取るという形で決まる必要がある。

各発言の評価

①〜④は、診断に基づく治療の必要性の説明、患者の意向の確認、検査所見の平易な説明、現時点で確定できないことを正直に伝える説明であり、いずれも説明と同意の過程として問題はない。 ⑤では、患者が「どうしたらよいでしょうか」と助言を求めているにもかかわらず、手術の必要性・内容・危険性・他の選択肢を説明することなく、しかも本人の同意も得ずに「決めました」と手術日まで決定事項として告げている。これは患者の自己決定権を無視したパターナリズム（医師主導の父権主義的な対応）であり、インフォームド・コンセントを得る過程として不適切である。 なお、急性胆嚢炎に対する早期の腹腔鏡下胆嚢摘出術や、1 cmを超える胆嚢隆起性病変に対する胆嚢摘出術は、医学的には妥当な選択肢である。問題なのは治療内容ではなく、決め方と伝え方である。

インフォームド・コンセントで説明すべき主な内容

・病名と病状 ・勧める検査・治療の内容、目的、期待される効果 ・危険性、副作用、合併症とその頻度 ・他の選択肢（代替治療）と、治療を行わない場合の見通し ・同意はいつでも撤回できること、セカンドオピニオンを求められること

成立のための要素

①患者に同意する能力（判断能力）があること、②十分な情報が理解できる形で提供されること、③患者がそれを理解すること、④強制されず自発的に決定すること、⑤同意（または拒否）の意思表示。医療法でも、医療の担い手は適切な説明を行い、医療を受ける者の理解を得るよう努めることとされている。

パターナリズムとの対比

パターナリズム（父権主義）は、医師が患者にとって最善と考える方針を、患者の意思より優先して決める考え方である。現代の医療倫理では、患者の自律（自己決定）の尊重が重視され、医師と患者が情報と価値観を共有して一緒に方針を決める共同意思決定（shared decision making）が推奨されている。

本例の医学的背景

・急性胆嚢炎：急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン（Tokyo Guidelines 2018）では、手術に耐えられる患者では、軽症〜中等症の多くで早期（発症早期）の腹腔鏡下胆嚢摘出術が推奨されている。 ・胆嚢隆起性病変（胆嚢ポリープ）：大きさ10 mm以上、増大傾向、広基性、胆嚢壁肥厚を伴うものなどは胆嚢癌の可能性を考え、胆嚢摘出術が考慮される。本例の1.5 cmの腫瘤も手術を検討すべき大きさである。 したがって、手術を勧めること自体は妥当であり、そのことを十分な説明とともに提案し、同意を得ることが求められる。