ショックの外傷には「太く短く」―肘窩の静脈が第一選択になる理由

本問は、ショック状態にある成人外傷患者で、最初に確保すべき輸液路（静脈路）がどこかを問う問題である。

外傷によるショックの考え方

外傷患者のショックの大部分は出血による循環血液量減少性ショックである。日本の外傷初期診療ガイドライン（JATEC）では、Primary survey（生命を脅かす異常を見つけて処置する初期評価）の「C：循環」の段階で、出血源の検索と並行して静脈路を確保し、加温した細胞外液補充液（乳酸リンゲル液・酢酸リンゲル液など）を急速に投与し、必要に応じて輸血を開始する。

輸液路に求められる条件

この場面で求められる輸液路の条件は次の2つである。 1. 迅速かつ確実に確保できること：処置に時間がかかれば、その間に循環がさらに悪化する。 2. 大量の輸液・輸血を急速に投与できること。 2について、カテーテルを流れる液体の流量はポアズイユの法則により、内径の4乗に比例し、長さに反比例する。したがって、太くて短いカテーテルほど速く輸液できる。上肢の太い末梢静脈に留置した太径（14〜18G程度）の短い留置針は、細く長い中心静脈カテーテルよりもむしろ速く輸液できる。

結論

以上から、外傷によるショックでは、上肢の比較的太い末梢静脈（肘正中皮静脈など肘窩の静脈）に太い留置針を用い、2本以上の静脈路を確保するのが第一選択となる。肘窩の静脈は、ショックで末梢血管が収縮していても比較的太さが保たれ、視認・触知しやすいため穿刺しやすい。末梢静脈路の確保が困難な場合に、骨髄路や中心静脈路（静脈切開を含む）を次の手段として考える。

外傷初期診療における循環の管理（JATECの概要）

・Primary survey（ABCDE：気道、呼吸、循環、意識、体温・脱衣）で生理学的異常を評価・処置する。 ・循環の評価では、皮膚所見（冷汗・蒼白）、脈拍、血圧、毛細血管再充満時間（CRT）、意識レベルなどからショックを早期に認識する。血圧低下はショックの遅い徴候であり、頻脈や皮膚所見に注意する。 ・上肢の末梢静脈に18G以上の太い留置針で2本以上の静脈路を確保し、39℃程度に加温した細胞外液補充液を1〜2L（小児では20mL/kg）急速投与して反応を評価する。 ・大量出血が疑われる場合は早期に輸血を開始する。低体温・アシドーシス・凝固障害（外傷死の三徴）を避けることが重要である。

末梢静脈路確保が困難な場合の代替手段

・骨髄路：脛骨近位部、上腕骨近位部などに骨髄針を刺入する。短時間で確保でき、小児や心停止例で特に有用。 ・中心静脈路：大腿静脈、鎖骨下静脈、内頸静脈など。 ・静脈切開：伏在静脈などを切開して直接カテーテルを挿入する。

末梢静脈穿刺を避けるべき部位

・下肢の静脈（血栓症のリスク、外傷では骨盤・腹部損傷の影響を受ける） ・透析用シャントのある腕 ・熱傷・外傷・感染などの病変部位の四肢 ・乳癌手術で腋窩リンパ節郭清を行った側の上肢（リンパ浮腫の誘発・悪化の懸念）

ポアズイユの法則

流量は管の半径の4乗に比例し、長さと粘度に反比例する。そのため、急速輸液には「太く短い」カテーテルが有利である。