タバコが「原因」になる病気、「なりにくくする」病気―COPDを軸に呼吸器疾患と喫煙を整理する

本問は、呼吸器疾患のうち、喫煙が発症の危険因子（リスクファクター）として確立しているものを選ぶ問題である。

喫煙と呼吸器疾患の関係

たばこの煙には多数の有害物質（酸化物質、タール、一酸化炭素など）が含まれ、気道や肺胞に慢性的な炎症を起こす。この慢性炎症によって、気道壁の肥厚や粘液の過剰分泌、肺胞壁の破壊（肺気腫）が進行し、息を吐き出しにくくなる気流閉塞が生じる。これが慢性閉塞性肺疾患（COPD：chronic obstructive pulmonary disease）であり、喫煙との関係が最も明確な疾患である。 一方で、呼吸器疾患の中には喫煙と関係が乏しいもの、あるいは逆に喫煙者で少ないことが知られているものがある。代表例が過敏性肺炎とサルコイドーシスで、いずれも免疫反応（アレルギーや肉芽腫形成）が病態の中心であり、喫煙による免疫応答の抑制が関係すると考えられている。

解き方

各疾患の原因・病態を思い出し、「喫煙が発症の主な原因として確立しているか」で判断する。COPDの最大の原因は喫煙であり、COPD患者の大多数（約9割）に喫煙歴がある。他の選択肢は、抗原曝露、自己免疫、遺伝子変異など、喫煙以外の原因が病態の中心にある。

喫煙が関連する主な呼吸器疾患

・慢性閉塞性肺疾患（COPD） ・肺癌（特に扁平上皮癌、小細胞癌で関連が強い） ・呼吸細気管支炎を伴う間質性肺疾患（RB-ILD） ・剥離性間質性肺炎（DIP） ・肺ランゲルハンス細胞組織球症（PLCH）：若年〜中年の喫煙者に多く、上肺野優位の結節と嚢胞を形成する。 ・気腫合併肺線維症（CPFE）、特発性肺線維症（IPF）の危険因子 ・自然気胸（喫煙者で発生率が高い）

喫煙者で少ないとされる疾患

・過敏性肺炎 ・サルコイドーシス いずれも免疫反応が病態の中心であり、喫煙による免疫応答の抑制が関与すると考えられている。ただし、喫煙者で発症した場合は重症化・慢性化しやすいとの報告もあり、喫煙を推奨する理由にはならない。

COPDの要点

・定義：たばこ煙などの有害物質の長期吸入曝露による肺の炎症性疾患で、完全には可逆的でない気流閉塞を示す。 ・診断：気管支拡張薬吸入後の1秒率（FEV1/FVC）が70％未満で、他の気流閉塞をきたす疾患を除外する。 ・病型：肺胞壁の破壊が主体の気腫型（気腫優位型）と、気道病変が主体の非気腫型（気道病変優位型）がある。 ・治療：禁煙が最も重要。薬物療法の中心は長時間作用性抗コリン薬（LAMA）、長時間作用性β2刺激薬（LABA）の吸入である。そのほか呼吸リハビリテーション、インフルエンザ・肺炎球菌ワクチン接種、進行例では在宅酸素療法を行う。 ・日本では40歳以上の約8.6％（推計500万人以上）がCOPDに該当すると推定されているが、診断・治療を受けているのはごく一部にとどまる。