その胸痛、心臓から？―冷汗と圧痛が教える「危険度」と「痛みの出どころ」

正解はa, cです

選択肢考察

1. ○a.  多量の冷汗を伴う胸痛は緊急性が高い。

   冷汗は交感神経が強く興奮したときに生じる症状で、心拍出量の低下や強い痛みに対する生体の反応を示す。急性心筋梗塞、急性大動脈解離、急性肺血栓塞栓症などでは、心原性あるいは閉塞性のショックや末梢循環不全を伴って多量の冷汗がみられることが多い。したがって冷汗を伴う胸痛は、重篤な疾患を念頭に置き、心電図・バイタルサインの確認などを直ちに行うべき緊急性の高い状態と判断する。

2. ×b.  吸気時に増強する胸痛は冠動脈疾患の可能性が高い。

   吸気で強まる胸痛（胸膜痛）は、呼吸に伴って動く胸膜や心膜に炎症・刺激がある場合に起こる体性痛である。気胸、胸膜炎、急性心膜炎（前かがみで軽快し仰臥位で増悪することが多い）、胸膜に達した肺梗塞を伴う肺血栓塞栓症などを考える。気胸では片側の突然の胸痛と呼吸困難が典型的である。冠動脈疾患による虚血性の痛みは呼吸によってほとんど変化しないため、この記述は誤りである。

3. ○c.  胸痛部位に圧痛を示す場合は冠動脈疾患の可能性が低い。

   押すと痛みが再現される（圧痛がある）場合、痛みの発生源は皮膚・筋肉・肋骨・肋軟骨・肋間神経など胸壁にあると考えられる。これは部位がはっきりした体性痛であり、肋間神経痛、肋軟骨炎（Tietze症候群など）、打撲や肋骨骨折、帯状疱疹の前駆痛などが原因となる。一方、心筋虚血の痛みは内臓痛で、局在があいまいで押しても再現されない。よって圧痛があれば冠動脈疾患の可能性は低くなる。ただし完全に否定できるわけではないため、危険因子や心電図などとあわせて判断する。

4. ×d.  夕方に胸痛を訴える場合は冠攣縮性狭心症の可能性が高い。

   冠攣縮性狭心症（冠動脈が一過性に強く収縮して虚血を起こす狭心症）は、夜間から早朝の安静時、特に明け方（午前4〜6時頃）に発作が起こりやすいのが特徴である。自律神経の日内変動や血管内皮機能の低下が関与するとされ、喫煙・飲酒・寒冷・過換気も誘因となる。発作中の心電図でST上昇を示すものは異型狭心症と呼ばれる。夕方に多いという特徴はないため誤りである。

5. ×e.  ニトログリセリン錠を舌下投与後1時間で胸痛が軽快しはじめる場合は労作性狭心症の可能性が高い。

   ニトログリセリンは舌下の粘膜から速やかに吸収され、1〜2分で効果が現れる。労作性狭心症の発作は、静脈拡張による前負荷の軽減などで心筋酸素需要が下がり、通常は数分以内に改善する。そもそも労作性狭心症の発作は安静にすれば数分〜15分程度で治まる。1時間たってようやく軽快しはじめる胸痛は、ニトログリセリンの効果とは考えにくく、急性心筋梗塞など持続する虚血やほかの疾患を疑うべきである。