「若くて重い高血圧」を放置しない―原発性アルドステロン症を見つける最初の一手
第108回医師国家試験 D問題 第53問
国試問題にチャレンジ
38歳の女性。健康診断で高血圧を指摘され来院した。数年前から高血圧を指摘されていたが，時に頭痛や動悸がする程度だったのでそのままにしていた。家族歴に高血圧症や糖尿病はない。身長154 cm，体重49 kg。脈拍72/分，整。血圧172/110 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，血管雑音は聴取しない。尿所見：蛋白（±），糖（－）。血液所見：赤血球430万，Hb 13.4 g/dL，Ht 38％，白血球4,300，血小板18万。血液生化学所見：尿素窒素11 mg/dL，クレアチニン0.7 mg/dL，Na 144 mEq/L，K 3.6 mEq/L，Cl 98 mEq/L。心電図で軽度の左室肥大所見を認める。胸部エックス線写真に異常を認めない。 次に行うべき検査はどれか。2つ選べ。
- a.腹部単純CT
- b.MIBIシンチグラフィ
- c.MIBGシンチグラフィ
- d.選択的副腎静脈血サンプリング
- e.血漿レニン活性/アルドステロン濃度比測定
対話形式の解説
ドクター
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若年発症、Ⅲ度の重症高血圧、家族歴や肥満がないといった特徴は二次性高血圧を疑う手がかりで、内分泌性で最も多いのは原発性アルドステロン症です。原発性アルドステロン症では低K血症を伴わない例も多く、Kが正常下限でNaがやや高めといった所見でも疑う価値があります。診断はアルドステロン濃度とレニン活性の比によるスクリーニングから始まり、機能確認検査、副腎CTによる局在の確認、手術を考える場合の選択的副腎静脈血サンプリングへと段階的に進みます。MIBGシンチグラフィは褐色細胞腫、MIBIシンチグラフィは副甲状腺腫などの局在診断に用いる検査で、高血圧の初期評価では行いません。手術で治癒しうる高血圧を見逃さず、検査を適切な順序で選ぶ力は、日常診療で高血圧を診るうえでの基本となります。
解答・解説
正解はa, eです
所見の整理
・38歳という若さで、数年前から高血圧を指摘されている。血圧172/110 mmHgはⅢ度高血圧（収縮期180以上または拡張期110以上）に当たる重症の高血圧である。 ・高血圧や糖尿病の家族歴がない。本態性高血圧は家族内集積が多いので、家族歴がないことは二次性高血圧を疑う材料になる。 ・心電図で軽度の左室肥大がある。長期間、高い後負荷（心臓が血液を送り出す際の抵抗）にさらされてきたことを示す。 ・血清K 3.6 mEq/Lは基準範囲（おおむね3.5〜5.0 mEq/L）内だが下限に近い。Naは144 mEq/Lとやや高めである。 ・身長154 cm、体重49 kg（BMI約20.7）で肥満はない。白血球数も正常で、Cushing症候群を思わせる所見（中心性肥満、満月様顔貌、白血球増多など）はない。 ・脈拍72/分で頻脈はない。頭痛・動悸はあるが「時に」程度で、発作性高血圧の記載もなく、褐色細胞腫を強く示唆するほどではない。 ・腹部血管雑音がなく、腎機能（尿素窒素11 mg/dL、クレアチニン0.7 mg/dL）も正常で、腎血管性高血圧や腎実質性高血圧を示す所見は乏しい。
診断へのプロセス
40歳未満で発症した高血圧、Ⅲ度の重症高血圧、家族歴がないことは、いずれも二次性高血圧を疑うきっかけになる。二次性高血圧の原因として最も頻度が高い内分泌疾患は原発性アルドステロン症（primary aldosteronism：PA）で、高血圧患者全体の5〜10％程度を占めるとされる。かつては低K血症がPAの特徴とされたが、実際には正常K血症の例が多い。本例のように「Kが基準範囲内だが低め」「Naがやや高め」という所見は、アルドステロン過剰（腎臓でのNa再吸収とK排泄の亢進）に合う。 以上から、本態性高血圧とPAを軸に鑑別を進めるのが妥当である。
設問の考え方
「次に行うべき検査」は、診断の段階に応じて考える。PAの診断は、①スクリーニング（血漿アルドステロン濃度〈PAC〉と血漿レニン活性〈PRA〉の測定）→②機能確認検査（カプトプリル負荷試験、生理食塩水負荷試験など）→③局在診断（副腎CTで腫瘍の有無を確認し、手術を考える場合は選択的副腎静脈血サンプリングで左右どちらからアルドステロンが過剰に分泌されているかを決める）という順に進む。 本例は高血圧の原因を探る最初の段階にある。スクリーニング検査であるPRA/PAC比の測定と、副腎腫瘍の有無を広く確認できる腹部CTが、最初に行う検査として適切である。副腎静脈サンプリングやシンチグラフィなど、特定の疾患を想定した侵襲的・特殊な検査はまだ行わない。
選択肢考察
- ○a. 腹部単純CT
副腎の腫瘤（アルドステロン産生腺腫、褐色細胞腫、コルチゾール産生腺腫など）を広く確認できる画像検査で、二次性高血圧の検索では比較的早い段階で行われる。単純CTでも副腎腫瘤の有無や大きさがわかり、CT値が低い（おおむね10 HU以下）腫瘤は脂質を多く含む腺腫を示唆する。腎臓の大きさや形も同時に評価できる。ホルモン検査の結果を待たずに行う検査としてはやや早い印象もあるが、他の選択肢と比べると最初期に行う検査として妥当である。なお、アルドステロン産生腺腫は径1 cm前後と小さいことが多いため、実際には副腎を薄いスライスで撮影するのが望ましい。
- ×b. MIBIシンチグラフィ
MIBI（99mTc-methoxyisobutylisonitrile：99mTc-セスタミビ）は心筋血流シンチグラフィに使われるほか、内分泌領域では原発性副甲状腺機能亢進症で腫大した副甲状腺の場所を調べるのに使われる。本例では血清Caの異常など副甲状腺疾患を疑う所見がなく、高血圧の原因検索として行う検査ではない。
- ×c. MIBGシンチグラフィ
MIBG（metaiodobenzylguanidine）はノルアドレナリンに似た構造をもち、交感神経終末や副腎髄質のクロム親和性細胞に取り込まれるため、褐色細胞腫・パラガングリオーマの局在診断や転移の検索に使われる。頭痛・動悸は褐色細胞腫の症状でもあるが、まず血中・尿中のカテコールアミンやその代謝物（メタネフリン、ノルメタネフリン）を測って褐色細胞腫の可能性を評価し、陽性の場合や副腎腫瘤がある場合にMIBGシンチグラフィへ進む。最初に行う検査ではない。
- ×d. 選択的副腎静脈血サンプリング
カテーテルを左右の副腎静脈に入れて採血し、アルドステロンとコルチゾールを測って過剰分泌が片側か両側かを判定する検査である（adrenal venous sampling：AVS）。片側性なら副腎摘出術、両側性ならミネラルコルチコイド受容体拮抗薬による薬物療法、と治療方針を決めるために行う。侵襲的な検査なので、PAの診断が確定し、患者が手術を希望する場合に初めて行う。スクリーニングの段階で行う検査ではない。
- ○e. 血漿レニン活性/アルドステロン濃度比測定
PAのスクリーニング検査である。PAでは副腎からアルドステロンが自律的に過剰に分泌され、体液量が増えるため、ネガティブフィードバックでレニン分泌が抑えられる。その結果、PACは高値、PRAは低値となり、PRA/PAC比は低下する（逆数のアルドステロン/レニン比〈aldosterone-to-renin ratio：ARR、PAC/PRA〉では上昇する）。日本ではARR（PAC pg/mL÷PRA ng/mL/時）が200を超える場合を陽性の目安とすることが多い。スクリーニングが陽性なら機能確認検査へ進む。また、PRAが高値でPACも高い場合（続発性アルドステロン症）は腎血管性高血圧やレニン産生腫瘍などを考える手がかりになる。
二次性高血圧を疑う手がかり
・若年発症（おおむね40歳未満、特に30歳未満）、重症高血圧、急に悪化した高血圧、薬物治療抵抗性の高血圧 ・家族歴がない、肥満がない ・低K血症、腎機能障害、発作性の症状などを伴う
主な二次性高血圧と手がかり・スクリーニング
・原発性アルドステロン症：低K血症（正常Kも多い）、夜間多尿、筋力低下 → PAC/PRA比 ・褐色細胞腫：発作性高血圧、頭痛・動悸・発汗、高血糖、起立性低血圧 → 血中・尿中カテコールアミン、メタネフリン分画 ・Cushing症候群：中心性肥満、満月様顔貌、皮膚線条、耐糖能異常 → デキサメタゾン抑制試験、深夜の血中・唾液中コルチゾール ・腎血管性高血圧：腹部血管雑音、ACE阻害薬やARB開始後の腎機能悪化、左右の腎臓の大きさの差 → 腎動脈超音波、CTアンギオグラフィ、PRA高値 ・腎実質性高血圧：蛋白尿、血尿、腎機能低下 → 尿検査、血清クレアチニン ・甲状腺機能亢進症：頻脈、脈圧の開大、体重減少 → TSH、FT4 ・睡眠時無呼吸症候群：いびき、日中の眠気、肥満、早朝や夜間の高血圧 → 睡眠検査
原発性アルドステロン症の診断の流れ
①スクリーニング：PACとPRAを測定し、ARR（PAC/PRA）を計算する。採血は早朝・安静後が望ましい。β遮断薬（レニンを下げる）やミネラルコルチコイド受容体拮抗薬・利尿薬（レニンを上げる）などは結果に影響するため、可能ならCa拮抗薬やα遮断薬に切り替えてから測定する。 ②機能確認検査：カプトプリル負荷試験、生理食塩水負荷試験、経口食塩負荷試験など。アルドステロンの分泌が自律的である（抑制されない）ことを確かめる。 ③局在診断：副腎CTで腫瘍の有無を確認し、手術を検討する場合は選択的副腎静脈血サンプリングで片側性か両側性かを決める。CTで腫瘍が見えなくても片側性のことや、腫瘍が見えても非機能性腺腫で分泌は反対側のこともあるため、CTだけでは手術側を決めない。 ④治療：片側性（主にアルドステロン産生腺腫）→腹腔鏡下副腎摘出術。両側性（特発性アルドステロン症など）→スピロノラクトンやエプレレノンなどのミネラルコルチコイド受容体拮抗薬。
PAが重要な理由
PAは同程度の本態性高血圧と比べて、脳卒中、心房細動、左室肥大、腎障害などの臓器障害が起こりやすい。手術で治りうる高血圧であるため、高血圧患者、特に若年者や重症例では積極的にスクリーニングすることが推奨されている。
POINT
・若年発症、重症、家族歴がない高血圧では二次性高血圧を疑う。 ・二次性高血圧で最も多い内分泌疾患は原発性アルドステロン症で、低K血症を伴わない例も多い。 ・PAのスクリーニングはPAC/PRA比（ARR）の測定で、ARRは高値、PRA/PAC比は低値となる。 ・PAの診断手順：スクリーニング → 機能確認検査 → 副腎CT → 手術を考える場合は選択的副腎静脈血サンプリング。 ・MIBGシンチグラフィは褐色細胞腫、MIBIシンチグラフィは副甲状腺腫（および心筋血流）の局在診断に使う。