夜中に水をがぶ飲みする理由―多尿の陰に潜む低カリウム血症

所見の整理

・46歳女性。半年前から徐々に進む頻尿で、最近は夜間にも2回ほど排尿に起き、そのたびに大量に水を飲む。腹痛などほかの症状はない。 ・2年前から肝疾患で内服治療中である。 ・血圧144/92mmHgと高めである。 ・尿比重1.004と低張尿（尿が十分に濃縮されていない）で、尿糖・尿蛋白は陰性である。 ・K 2.7mEq/Lと明らかな低カリウム血症がある。Naは143mEq/Lと基準範囲の上限寄り、Ca 10.0mg/dLは基準範囲内（上限付近）、血糖124mg/dL、HbA1c 6.2％は基準上限である。

多尿か頻尿かの見極め

「トイレが近い」という訴えには、尿量そのものが増える多尿（一般に1日尿量が3L程度を超えるもの）と、1回尿量が少なく回数だけ増える頻尿とがある。本例は夜間に起きて大量に飲水するほど口渇が強く、尿比重も低いことから、水分が大量に出ていく真の多尿と考えられる。

多尿の鑑別

多尿は大きく二つに分かれる。 ・溶質利尿（浸透圧利尿）: 高血糖による尿糖、マンニトール投与などで溶質と一緒に水が出る。尿比重・尿浸透圧は低くならない。 ・水利尿: 尿が薄くなる多尿で、①飲み過ぎ（心因性多飲症）、②抗利尿ホルモン（ADH、バソプレシン）の分泌不足（中枢性尿崩症）、③腎臓がADHに反応しない（腎性尿崩症）がある。腎性尿崩症は先天性のほか、低カリウム血症・高カルシウム血症・リチウム製剤などによる二次性が多い。 本例は尿糖陰性で低張尿のため、水利尿に当たる。そのうえで、著明な低カリウム血症という腎性尿崩症の原因が明らかに存在するので、これを多尿の原因と考えるのが最も自然である。血清Naが高めであることも、腎から水を失って口渇で補っている状態に合い、水を過剰に摂って血清Naが低めになりやすい心因性多飲症とは合わない。

低カリウム血症の原因の推定

肝疾患の内服治療と高血圧・低カリウム血症の組み合わせから、グリチルリチン（甘草の主成分）を含む薬剤による偽性アルドステロン症が強く疑われる。グリチルリチン製剤は慢性肝炎の肝機能改善に用いられ、甘草は小柴胡湯など多くの漢方薬にも含まれる。服薬内容の確認と、血漿レニン活性・アルドステロン濃度（偽性アルドステロン症ではいずれも低値）や血液ガス（代謝性アルカローシス）の評価が次の手順となる。

多尿の分類と主な原因

・溶質利尿（尿浸透圧は低下しない）: 糖尿病の高血糖、マンニトールなどの浸透圧利尿薬、高蛋白輸液、閉塞解除後利尿 ・水利尿（低張尿）: 　心因性多飲症（一次性多飲） 　中枢性尿崩症: 特発性、脳腫瘍（頭蓋咽頭腫・胚細胞腫など）、外傷、術後、IgG4関連疾患による下垂体炎など 　腎性尿崩症: 先天性（バソプレシンV2受容体遺伝子異常・AQP2遺伝子異常）、二次性（低カリウム血症、高カルシウム血症、リチウム製剤、シェーグレン症候群などの尿細管間質障害）

偽性アルドステロン症

・グリチルリチンとその代謝物は、腎臓で11β-水酸化ステロイド脱水素酵素2型（11β-HSD2）を阻害する。この酵素はコルチゾールを不活性なコルチゾンに変えて、ミネラルコルチコイド受容体をコルチゾールから守っている。阻害されると、血中に大量にあるコルチゾールが受容体を刺激し、アルドステロン過剰と同じ状態になる。 ・所見: 高血圧、低カリウム血症、代謝性アルカローシス、浮腫。低カリウム血症が強いと脱力・四肢麻痺（低カリウム性ミオパチー）や多尿をきたす。 ・アルドステロンは実際には増えておらず、血漿レニン活性・アルドステロン濃度はともに低値となる点で、原発性アルドステロン症（レニン低値・アルドステロン高値）と区別する。 ・原因薬: グリチルリチン製剤（慢性肝疾患の肝機能改善に用いる内服薬・注射薬）、甘草を含む漢方薬（芍薬甘草湯、小柴胡湯など多数）。治療は原因薬の中止とカリウム補充、必要に応じて抗アルドステロン薬（スピロノラクトン）を用いる。

心因性多飲症と尿崩症の鑑別のコツ

・血清Na: 心因性多飲症は基準範囲の下限〜低値、尿崩症は基準範囲の上限〜高値になりやすい。 ・水制限試験: 心因性多飲症では尿が濃縮される。尿崩症では濃縮されず、その後のバソプレシン（デスモプレシン）投与で中枢性は濃縮され、腎性は濃縮されない。