レニンもアルドステロンも低いのに高血圧と低K―問診で暴く「偽性アルドステロン症」

正解はcです

選択肢考察

1. ×a.  便秘の有無

   誤り。便秘そのものは低カリウム血症や高血圧の原因とならない（むしろ低カリウム血症は腸管運動を低下させ便秘の原因になりうる）。また本例は腹部が平坦・軟で消化器症状の訴えもない。便秘に対して下剤を乱用している場合には腸管からのK喪失で低カリウム血症をきたしうるが、その場合は体液量が減少するため血圧はむしろ低めとなり、レニン・アルドステロンはともに上昇する（いわゆる偽性Bartter症候群）。本例の高血圧・低レニン・低アルドステロンとは合致しない。

2. ×b.  動物の飼育

   誤り。動物飼育歴は、オウム病、パスツレラ症、トキソプラズマ症などの人獣共通感染症や、過敏性肺炎・気管支喘息などのアレルギー疾患を疑う際に重要な情報である。本例は発熱がなく白血球数も正常で、呼吸音にも異常がないため、感染症やアレルギー疾患を考える所見はない。高血圧・低カリウム血症・低レニン・低アルドステロンという内分泌学的な異常の説明にもつながらない。

3. ○c.  常用薬の有無

   正しい。本例は高血圧、低カリウム血症、低レニン、低アルドステロンから偽性アルドステロン症が疑われ、その原因として最も頻度が高いのは甘草含有漢方薬やグリチルリチン製剤の服用である。グリチルリチンの代謝産物であるグリチルレチン酸は、腎尿細管で11β-水酸化ステロイド脱水素酵素2型〈11β-HSD2〉を阻害する。この酵素は本来、コルチゾールを不活性なコルチゾンへ変換し、コルチゾールがMRに結合しないよう守っている。阻害されると、血中にアルドステロンよりはるかに多く存在するコルチゾールがMRを刺激し、アルドステロン過剰と同じ病態（Na貯留・高血圧・K喪失・代謝性アルカローシス）が生じる。体液量の増加によりレニンは抑制され、その結果アルドステロンも低下する。市販薬や健康食品を含めた常用薬の確認が必須である。

4. ×d.  果物の多量摂取

   誤り。果物（バナナ、メロン、柑橘類など）はカリウムを多く含むため、多量に摂取すれば血清Kを上げる方向に働く。特に腎機能障害のある患者では高カリウム血症の原因として問診が重要になるが、本例の低カリウム血症の原因とはならない。また果物の摂取では高血圧や低レニン・低アルドステロンも説明できない。

5. ×e.  最近の海外渡航歴

   誤り。海外渡航歴は、旅行者下痢症やマラリア、デング熱などの輸入感染症を疑う際に重要な情報である。下痢が持続すれば腸管からのK喪失で低カリウム血症を生じうるが、本例には下痢の記載も発熱もなく、白血球数も正常である。さらに、下痢による低カリウム血症では体液量が減少するため、血圧は低下傾向となり、レニン・アルドステロンは上昇するはずである。本例の高血圧・低レニン・低アルドステロンとは合わない。