腫れた肘に隠れた2つの損傷―小児の肘X線は「骨折線の位置」と「関節の適合」で読む
第108回医師国家試験 D問題 第54問
国試問題にチャレンジ
6歳の男児。左肘の痛みと腫れを主訴に母親に連れられて来院した。遊具から転落し左肘をついて受傷したとのことである。来院時，右手で左肘を支え，動かそうとしない。左肘部に開放創はないが，肘部全体に高度な腫脹を認める。手指の感覚障害は本人の協力が得られず不明だが，手指の自動運動は可能で，橈骨動脈の拍動は手関節部で良好に触知する。肘関節のエックス線写真（A）（B）を別に示す。 考えられるのはどれか。2つ選べ。
- a.肘内障
- b.肘関節脱臼
- c.Monteggia骨折
- d.上腕骨顆上骨折
- e.上腕骨外側顆骨折
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
小児の肘外傷では上腕骨顆上骨折が最多で、上腕骨外側顆骨折が2番目に多く、脱臼と骨折が合併しやすいことが特徴です。X線写真では骨化核の出現順（CRITOE）を踏まえたうえで、骨折線が骨幹端の顆上部にあるのか骨端を含む外側顆にあるのか、そして関節の適合が保たれているかを確認します。本例は外側顆の骨片転位と前腕骨近位端の適合不良から、上腕骨外側顆骨折に肘関節脱臼を合併したものと判断できます。外側顆骨折は伸筋群に引かれて転位しやすい関節内骨折で、見逃しや整復不良は偽関節・外反肘・遅発性尺骨神経麻痺につながるため、転位があれば手術を考えます。腫脹のない肘内障や尺骨骨折を伴うMonteggia骨折との違いを理解しておくことは、救急外来で子どもの肘を正しく評価する力に直結します。
解答・解説
正解はb, eです
所見の整理
・6歳の男児が遊具から転落し、左肘をついて受傷した。手や肘をついて転ぶと、前腕を通じて肘に大きな軸方向の力がかかる。 ・右手で左肘を支えて動かそうとせず、肘部全体に高度な腫脹がある。この高度な腫脹は、骨折や脱臼で関節内外に出血が起きていることを強く示唆する。 ・開放創はなく、閉鎖性損傷である。 ・手指の自動運動は可能で、手関節部で橈骨動脈の拍動を良好に触れる。現時点で明らかな運動神経麻痺や主要な血行障害はない（感覚障害は幼児のため評価できない）。
画像の読み方
小児の肘は骨化核（骨端の中で骨になり始めた部分）と軟骨が混ざっているため、X線写真の読影が難しい。上腕骨遠位の骨化核は、おおむね小頭（Capitellum）→内側上顆（Internal/medial epicondyle）→滑車（Trochlea）→外側上顆（External/lateral epicondyle）の順に現れる（頭文字をとってCRITOEと覚え、Rは橈骨頭、Oは肘頭）。6歳では小頭の骨化核は見えるが、滑車や外側上顆はまだ骨化していないのが普通である。 写真（A）（B）では、上腕骨遠位の外側部分（小頭の骨化核を含む外側顆）に骨折線があり、骨片が本来の位置からずれている。さらに、前腕の骨（橈骨・尺骨）の近位端が上腕骨遠位端と正しく向き合っておらず、腕尺関節・腕橈関節の適合が失われている。つまり、外側顆骨折に肘関節の脱臼が合併した状態である。
設問の考え方
小児の肘の外傷は、頻度の高い順に上腕骨顆上骨折、上腕骨外側顆骨折、上腕骨内側上顆骨折が代表的である。症状や受傷機転だけでは区別できないため、X線写真で①骨折線がどこにあるか（骨幹端の顆上部か、骨端を含む外側顆か）、②関節の適合が保たれているか（脱臼の有無）を確認する。本例では外側顆に骨折があり、関節の適合も失われているので、上腕骨外側顆骨折と肘関節脱臼を選ぶ。
選択肢考察
- ×a. 肘内障
肘内障は、主に1〜4歳ごろの幼児で、手を急に引っ張られたときなどに、橈骨頭が輪状靱帯から一部はずれかける（亜脱臼）ことで起こる。子どもは腕を下げたまま動かさない（肘は軽く曲げるか伸ばした状態、前腕は回内位）が、腫脹はほとんどなく、X線写真にも異常はない。本例は転落で肘をついた受傷で、高度な腫脹とX線写真上の骨折・脱臼があるため当てはまらない。
- ○b. 肘関節脱臼
X線写真で、橈骨・尺骨の近位端が上腕骨遠位端と正しく向き合っておらず、関節の適合が失われている。肘関節脱臼は手をついて転倒したときに起こりやすく、多くは後方（または後外側）脱臼である。小児では骨折（外側顆骨折や内側上顆骨折）を合併しやすい。高度な腫脹と、肘を動かせない状態もこれに合う。
- ×c. Monteggia骨折
Monteggia骨折は、尺骨骨幹部（または近位部）の骨折に橈骨頭の脱臼を合併したものである。橈骨頭の脱臼を見逃すと陳旧化して治療が難しくなるため、尺骨骨折を見たら橈骨頭の位置を必ず確認する。本例では尺骨骨幹部の骨折はなく、骨折は上腕骨外側顆にあるため当てはまらない。
- ×d. 上腕骨顆上骨折
上腕骨顆上骨折は小児の肘の骨折で最も多く、上腕骨遠位の骨幹端（関節包よりやや近位で、骨端線より上の部分）が横に折れる骨折である。関節面には及ばず、肘関節そのものの適合は通常保たれる。本例の骨折線は顆上部ではなく、骨端を含む外側顆にあり、関節の脱臼も伴っているので顆上骨折ではない。なお、顆上骨折では正中神経（前骨間神経）麻痺、橈骨神経麻痺、上腕動脈損傷、Volkmann拘縮、内反肘などの合併症に注意する。
- ○e. 上腕骨外側顆骨折
上腕骨遠位の外側部分に骨折線があり、小頭の骨化核を含む骨片が転位している。外側顆骨折は小児の肘の骨折で顆上骨折に次いで多い。骨折線が骨端線と関節面をまたぐ関節内骨折（Salter-Harris分類のⅣ型に相当することが多い）であり、骨片には前腕伸筋群が付着していて引っ張られるため、転位が進みやすい。転位がある場合は、観血的整復固定術で関節面をきちんと合わせる必要がある。
小児の肘周辺の主な外傷
・上腕骨顆上骨折：小児の肘の骨折で最多（5〜8歳に多い）。手をついて転んで起こる伸展型が大部分。合併症として神経麻痺（正中神経・前骨間神経、橈骨神経、尺骨神経）、上腕動脈損傷、コンパートメント症候群から生じるVolkmann拘縮、変形治癒による内反肘がある。 ・上腕骨外側顆骨折：顆上骨折に次いで多い。関節内骨折で、伸筋群に引っ張られて転位しやすい。見逃しや不十分な整復は偽関節となり、外反肘を起こす。外反肘が進むと、何年も経ってから尺骨神経が引き伸ばされて麻痺が生じる（遅発性尺骨神経麻痺）。転位が2 mm程度を超えるものは手術（観血的整復・ピン固定など）を考慮する。 ・上腕骨内側上顆骨折：肘関節脱臼に合併しやすい。骨片が関節内に挟まることがある。尺骨神経障害に注意する。 ・肘関節脱臼：多くは後方脱臼。小児では骨折を伴うことが多い。整復後に神経・血管の状態と関節の安定性を確認する。 ・肘内障：1〜4歳ごろ。腕を引っ張られて起こる橈骨頭の亜脱臼。腫脹はなくX線写真は正常。前腕を回外しながら肘を曲げる（または過回内する）と整復される。 ・Monteggia骨折：尺骨骨折に橈骨頭脱臼を合併したもの。橈骨頭脱臼の見逃しに注意する。逆に、橈骨骨幹部骨折に遠位橈尺関節の脱臼を合併したものはGaleazzi骨折という。
小児の肘X線写真を読むコツ
・骨化核の出現順（CRITOE）：小頭（1〜2歳）、橈骨頭（3〜5歳）、内側上顆（5〜7歳）、滑車（8〜10歳）、肘頭（9〜11歳）、外側上顆（10〜12歳）が目安。年齢の割に「あるはずのない場所」に骨片があれば、骨折による転位を疑う。 ・側面像では、上腕骨前縁に沿った線（anterior humeral line）が小頭の骨化核の中央付近を通るのが正常。顆上骨折の伸展型では小頭がこの線より後ろにずれる。 ・どの方向から撮っても、橈骨の長軸の延長線は小頭を通る（radiocapitellar line）。通らなければ橈骨頭の脱臼を疑う。 ・側面像で脂肪体（fat pad）の挙上（fat pad sign）がみられれば、骨折線がはっきりしなくても関節内の出血、すなわち関節内骨折を疑う。 ・左右の比較撮影（健側も撮る）が判断に役立つ。
初診時に必ず確認すること
骨折・脱臼では、開放創の有無、末梢の血行（橈骨動脈の拍動、手指の色や毛細血管の再充満）、神経障害（正中・橈骨・尺骨神経の運動と感覚）を確認し、記録する。小児では感覚の評価が難しいため、手指の自動運動（母指と示指で丸を作れるか〈前骨間神経〉、手指や手関節を伸ばせるか〈橈骨神経〉、指を開閉できるか〈尺骨神経〉）で代わりに評価する。
POINT
・小児の肘の骨折は、上腕骨顆上骨折が最多で、上腕骨外側顆骨折が2番目に多い。 ・外側顆骨折は関節内骨折で転位しやすく、偽関節から外反肘や遅発性尺骨神経麻痺を起こしうる。転位があれば手術を考える。 ・小児の肘の外傷は脱臼と骨折を合併しやすいので、X線写真では骨折線の位置と関節の適合の両方を確認する。 ・肘内障は腫脹がなくX線写真で異常がない。高度な腫脹があれば骨折・脱臼を考える。 ・小児の肘X線写真は骨化核の出現順（CRITOE）を踏まえて読む。