抗菌薬のあとに来る下痢―黄白色の「膜」が告げる偽膜性腸炎

所見の整理

・70歳の高齢女性。入院中で、蜂巣炎に対してセファゾリン（第1世代セフェム系抗菌薬）が投与されていた。 ・抗菌薬投与中〜投与後に、38℃台の発熱と1日10回の頻回の下痢が出現した。 ・脈拍120/分の頻脈、血圧110/60 mmHgで、ショックには至っていないが、脱水と全身の炎症が示唆される。 ・白血球19,300/μLと著明に増加し、強い炎症反応がある。 ・アルブミン2.8 g/dLと低下している（炎症や腸管からの蛋白漏出、栄養状態の悪化を反映）。 ・クレアチニンが5日前の0.8 mg/dLから3.8 mg/dLへ急上昇し、尿素窒素も50 mg/dLと上昇している（急性腎障害）。頻回の下痢による脱水が主因と考えられる。 ・下部消化管内視鏡では、大腸粘膜に黄白色の小さな円形〜斑状の隆起（偽膜）が多発してみられる。

診断へのプロセス

入院中の高齢者が抗菌薬の投与中ないし投与後に発熱と下痢をきたした場合、まず考えるべきはClostridioides difficile（旧名Clostridium difficile、以下C. difficile）感染症である。抗菌薬によって正常な腸内細菌叢が乱れると、C. difficileが異常に増殖し、産生する毒素（トキシンA・トキシンB）によって大腸粘膜が傷害される。重症化すると、粘膜表面に炎症細胞・フィブリン・粘液・壊死した上皮からなる偽膜が形成され、これを偽膜性腸炎とよぶ。 本例は、抗菌薬投与歴という背景、発熱・頻回の下痢・著明な白血球増加という臨床像、内視鏡での多発する黄白色の偽膜という特徴的所見がそろっており、偽膜性腸炎と診断できる。確定には便中のC. difficile毒素（またはトキシン遺伝子）の検出を行う。

重症度の評価

白血球15,000/μL以上、血清クレアチニン1.5 mg/dL超はC. difficile感染症の重症の指標とされており、本例はいずれも満たす重症例である。低血圧・ショック、イレウス、中毒性巨大結腸症を伴えば劇症型に分類され、さらに緊急性が高い。

C. difficile感染症（CDI）の概要

・C. difficileは芽胞を形成する偏性嫌気性グラム陽性桿菌である。芽胞はアルコールに抵抗性で環境中に長く生存するため、院内感染の原因として重要である。 ・発症機序：抗菌薬による腸内細菌叢の破綻 → C. difficileの増殖 → トキシンA（エンテロトキシン）・トキシンB（サイトトキシン）の産生 → 大腸粘膜の炎症・壊死 → 偽膜形成。 ・症状：水様性の下痢（通常は血便は目立たない）、腹痛、発熱。抗菌薬投与中だけでなく、中止後数週間たってから発症することもある。 ・重症例では、中毒性巨大結腸症、腸穿孔、ショックを起こし致命的となる。

診断

・便検査：GDH抗原とトキシンを同時に調べる迅速検査が広く用いられる。GDH陽性・トキシン陰性の場合は、トキシン遺伝子の核酸増幅検査（NAAT）や毒素産生性の培養で追加確認する。 ・下部消化管内視鏡：直腸〜S状結腸を中心に、黄白色で直径数mm〜1 cm程度の半球状〜斑状の偽膜が多発する。進行すると偽膜が癒合して粘膜を広く覆う。 ・CT：大腸壁の著明な肥厚。

重症度

・非重症：白血球15,000/μL未満かつクレアチニン1.5 mg/dL以下。 ・重症：白血球15,000/μL以上またはクレアチニン1.5 mg/dL超。 ・劇症型：低血圧・ショック、イレウス、中毒性巨大結腸症を伴う。

治療

・可能であれば原因となった抗菌薬を中止する。脱水・電解質異常を補正する（本例の急性腎障害にも輸液が重要）。 ・止痢薬（ロペラミドなどの腸管運動抑制薬）は毒素の排出を妨げ、中毒性巨大結腸症を誘発しうるため原則として使用しない。 ・薬物療法：バンコマイシン（経口）またはフィダキソマイシン（経口）が中心である。メトロニダゾール（経口）は非重症例で用いられることがあるが、重症例では推奨されない。経口バンコマイシンは腸管からほとんど吸収されず、腸管内で高濃度を保つ。 ・劇症型：高用量のバンコマイシン経口（または経鼻胃管・注腸）にメトロニダゾール静注を併用し、改善しなければ結腸切除術を検討する。 ・再発はまれではなく（初回治療後の再発は20%前後とされる）、再発例ではフィダキソマイシン、バンコマイシンの漸減・パルス療法、トキシンBに対するモノクローナル抗体（ベズロトクスマブ）の併用、糞便微生物移植などが選択肢となる。

感染対策

・芽胞はアルコール消毒が効きにくいため、流水と石けんによる手洗いを徹底する。 ・接触予防策（個室管理、手袋・ガウンの着用）を行い、環境は次亜塩素酸ナトリウムで消毒する。