白く光る瞳と石灰化―乳幼児の眼に潜む悪性腫瘍、網膜芽細胞腫

網膜芽細胞腫（retinoblastoma）は、網膜の未熟な神経細胞から発生する悪性腫瘍で、小児の眼内悪性腫瘍として最も多い。出生およそ1.5万〜2万人に1人の頻度で発生し、性差や人種差はない。大部分が5歳未満、特に3歳頃までの乳幼児期に診断される。 原因は、13番染色体長腕（13q14）にある癌抑制遺伝子RB1の両方の対立遺伝子が機能を失うことである（Knudsonの2ヒット説）。生まれつき片方のRB1に変異をもつ遺伝性の例では、両眼性・多発性になりやすく、発症も早い。 症状としては、瞳孔が白く光って見える白色瞳孔（猫眼）が最も多く、次いで斜視が多い。診断には画像検査が重要で、腫瘍内の石灰化をCTや超音波検査で確認することが特徴的な所見となる。 本問は、この疾患の好発年齢・性差・悪性度・画像所見・初発症状という基本事項を確認する問題である。「乳幼児の白色瞳孔と石灰化を伴う眼内腫瘍」というイメージをもっていれば正解を選べる。

網膜芽細胞腫の概要

・頻度：出生1.5万〜2万人に1人。性差・人種差なし。 ・好発年齢：乳幼児（多くは3歳頃まで）。 ・片眼性が約3分の2〜4分の3、両眼性が約4分の1〜3分の1。 ・遺伝：全体の約40％が遺伝性（生殖細胞系列のRB1変異）。両眼性はほぼ全例が遺伝性であり、片眼性の一部にも遺伝性が含まれる。

RB1遺伝子と2ヒット説

RB1は細胞周期のG1期からS期への進行を抑制する癌抑制遺伝子である。両方の対立遺伝子が失活して初めて腫瘍が生じる。遺伝性では生まれつき1つ目の変異（第1ヒット）をもつため、網膜のどこかの細胞で第2ヒットが起これば腫瘍化し、両眼性・多発性・早期発症となりやすい。 遺伝性例では、成長後に骨肉腫などの二次がん（特に放射線照射野）が生じやすい。また、両眼性の網膜芽細胞腫に松果体芽腫などの頭蓋内腫瘍を合併したものを三側性網膜芽細胞腫という。

症状

白色瞳孔（最多）、斜視、視力低下、進行すると続発緑内障（眼痛、充血、牛眼）、眼球突出など。

検査

眼底検査（散瞳下で白色隆起性腫瘤）、超音波検査、CT（石灰化）、MRI（視神経浸潤・頭蓋内進展の評価）。生検は腫瘍播種の危険があるため原則として行わない。

治療

腫瘍の大きさや進展度に応じて、眼球摘出、全身化学療法、眼動脈から抗癌薬を注入する選択的眼動脈注入療法、局所療法（レーザー光凝固、冷凍凝固）、放射線治療などを組み合わせる。

予後

先進国では10年生存率は90％以上に達している。現在の治療目標は、生命予後に加えて、眼球の温存、さらには視力の温存へと移っている。

白色瞳孔をきたす主な疾患

網膜芽細胞腫、Coats病、第一次硝子体過形成遺残、未熟児網膜症（瘢痕期）、先天白内障、眼トキソカラ症など。