飢餓に適応する体、とらわれる心―神経性食思不振症の「正しい姿」を見極める

【テーマ】神経性食思不振症（現在の診断名は神経性やせ症、anorexia nervosa：AN）の臨床像・病型・合併症・予後に関する基本知識を問う問題である。

疾患の要点

ANは、やせ願望や体重増加・肥満への強い恐怖、ボディイメージ（自分の体型の認識）の歪みのために食事摂取を制限し、著しい低体重に陥る摂食障害である。思春期〜青年期の女性に多い。

正解を導く考え方

・精神面：食事や体重・カロリーへの頑なな「とらわれ」があり、強迫的な行動や強迫性の性格傾向、抑うつ・不安などの精神症状の併存が多い。 ・身体面：飢餓に対して身体はエネルギーを節約する方向（低代謝状態）に適応する。そのため徐脈・低血圧・低体温がみられ、頻脈にはならない。 ・病型：食事制限だけでやせる「摂食制限型」と、過食や自己誘発性嘔吐・下剤乱用を繰り返す「過食・排出型」の2つがあり、過食・嘔吐を伴うものもANに含まれる。 ・予後：精神疾患の中でも死亡率が高く、長期経過で約1割前後が死亡するとされる。 この整理から、強迫、抑うつの合併、高い死亡率の3つが正しい記述となる。

疾患概要

・好発：10代〜20代前半の女性。思春期やせ症とも呼ばれてきた。 ・心理的特徴：やせ願望・肥満恐怖、ボディイメージの障害、病識の乏しさ（やせを問題と感じない）、成熟拒否、完璧主義・負けず嫌いなどの性格傾向。

診断

・DSM-5（米国精神医学会の診断基準）：①必要量に比べてエネルギー摂取を制限し、年齢・性別・発達・身体的健康に対して有意に低い体重に至る、②体重増加や肥満への強い恐怖、または体重増加を妨げる持続した行動、③体重・体型の体験の仕方の障害、自己評価への過剰な影響、低体重の深刻さの認識の欠如。成人の重症度はBMIで評価し、17以上を軽度、16〜16.99を中等度、15〜15.99を重度、15未満を最重度とする。以前の基準（DSM-IV）で必須であった無月経は、DSM-5では診断基準から外された。 ・旧厚生省研究班の診断基準：標準体重の−20%以上のやせ、食行動の異常（不食・大食・隠れ食いなど）、体重や体型についての歪んだ認識、発症年齢30歳以下、女性では無月経、やせの原因となる器質性疾患がないこと、の6項目。

身体所見・検査所見

・徐脈、低血圧、低体温、無月経（視床下部性、低ゴナドトロピン・低エストロゲン）、うぶ毛の密生、皮膚乾燥・柑皮症（カロテン血症による手掌の黄染）、浮腫、骨粗鬆症 ・過食・排出型では唾液腺（耳下腺）腫脹、吐きだこ（Russell徴候：手背の胼胝）、歯のエナメル質侵食、低カリウム血症・代謝性アルカローシス ・検査：貧血・白血球減少、低血糖、AST・ALT上昇、高コレステロール血症、low T3症候群（T3低下、TSHは正常）、コルチゾール高値、GH高値・IGF-I低値、LH・FSH低値

治療

栄養療法（体重回復）と心理療法（認知行動療法、家族療法など）が中心である。著しい低体重、重度の徐脈・低血圧、電解質異常、低血糖などがあれば入院治療を行う。再栄養は少量から開始し、リフィーディング症候群（低リン血症、低カリウム血症、心不全など）に注意して電解質を頻回にモニターする。